主动脉瘤与主动脉夹层(AD)腔内治疗的问题与对策

　　胸主动脉瘤或夹层近端锚定区不足时应如何处理？
　　主动脉瘤和AD腔内修复术中，人工血管内支架(stent-graft，SG)在病变近端的确切锚定是成功旷置瘤腔或封闭原发破口的关键。本文中近端锚定区是指Stanford B型AD原发破口或胸降主动脉瘤(DTAA) 瘤体近端与左锁骨下动脉开口之间的距离，Dake和Criado都认为理想的条件是≥20 mm，若<15 mm，SG近端锚定不确切，而且主动脉弓弯曲的解剖形态，高压、高速血流以及病变本身引起动脉形态、血流动力学改变都危害腔内修复效果，甚至直接导致失败。B型AD的原发破口多位于主动脉峡部，靠近左锁骨下动脉开口，近端锚定区<15 mm者不在少数，若不采取措施很难对其施行腔内治疗。
　　对策：
　　(1)直接覆盖左锁骨下动脉，即不做任何动脉重建，紧靠左颈总动脉开口远端释放SG，直接覆盖左锁骨下动脉。此方法适用于近端锚定区<15 mm，而左颈总动脉开口至AD原发破口或DTAA近端的距离≥15 mm的患者，术前颈、椎动脉、Willis 环的影像学评估必不可少。此法有导致脑或左上肢缺血的潜在风险，但多可通过对侧椎动脉、Willis 环和胸壁、肩周动脉的代偿而避免。
　　(2)辅助性动脉旁路(右-左颈总、左颈总-左锁骨下动脉旁路、横断左颈总动脉近端、结扎左锁骨下动脉近端)联合腔内修复。适用于左颈总动脉至AD原发破口或DTAA近端距离<15 mm 者。旁路术后两周，紧靠无名动脉开口远端释放SG。中山医院血管外科应用这种方法治疗B型AD3例，DTAA及主动脉弓部动脉瘤各1例。其中，DTAA患者旁路术后恢复良好，腔内修复3小时发生大脑半球性梗塞，后出现多器官衰竭(MSOF)、死亡，估计与释放时降压有关，其余4例术后3个月胸腔段假腔或瘤腔内完全血栓形成，平均随访9个月无内漏或缺血性并发症。
　　(3)主动脉弓部分叉型SG的应用。该OSG分为主体和支体两部分，先行与对策2相同的动脉旁路，完成当时分别经右颈总和股动脉植入SG主体和支体。Chuter等报道使用此法成功修复一例主动脉弓部动脉瘤，效果满意。
　　(4)近来有个案报道分别采用扇贝形SG和左锁骨下动脉原位开窗型SG腔内修复主动脉弓部动脉瘤获得成功。
　　腹主动脉瘤近端瘤颈短怎么办？
　　腹主动脉瘤近端瘤颈的重要性与近端锚定区相同，过去认为<15 mm 则不考虑腔内修复。利用开窗型SG可使近端锚定平面超过肾动脉或肠系膜上动脉、甚至腹腔动脉水平，减少内漏发生，阻止近端瘤颈进一步扩张，扩展了腔内修复的适应证范围，初步效果令人鼓舞。Verhoeven等报道使用开窗型SG腔内修复18例近端瘤颈<15 mm 的腹主动脉瘤，技术成功率100％，46根目标内脏动脉中(肠系膜上动脉10，肾动脉36)除一根副肾动脉外均成功保留，平均随访9.4个月，Ⅱ型内漏1例，保留的45根内脏动脉均通畅。Greerlberg等报道22例，使用分叉型SG20例，管型2例，技术成功率100％，共涉及58根内脏动脉(主要是肾动脉和肠系膜上动脉)，均保留成功，平均随访6个月，无动脉瘤相关性死亡，2例因内脏动脉狭窄再次处理，术后30天内漏发生率4.5％，术后6个月53％的患者瘤体缩小超过5 mm。开窗型SG同时也可应用于胸腹主动脉瘤的腔内修复。
　　夹层动脉瘤是否适合于腔内修复？
　　夹层动脉瘤是AD主要的远期并发症，治疗的主要目的在于阻止瘤体进一步扩大，防止破裂。最理想的治疗结果应是假腔彻底旷置、完全血栓形成，真腔血流恢复正常或明显改善。但由于(1)慢性AD常扩展至主动脉远端，在内脏动脉开口附近形成多个破口，即使原发破口被完全封堵，血流仍可经远端破口倒灌入假腔；(2)慢性期内膜片增生肥厚，顺应性下降，影响SG与内膜理想贴附；(3)假腔彻底旷置可能导致部分主动脉分支缺血，所以仅封堵原发破口很难获得“最理想”的效果，而假腔部分旷置对于防止主动脉扩张、动脉瘤形成、破裂的效果仍不能确定。因此，腔内修复夹层动脉瘤形成仍具一定争议。Greenberg等主张对全身情况较好的患者仍经胸腹开放手术修复，对无法耐受开胸的患者(如伴严重肺病)，行左髂总动脉一腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉旁路，联合全段胸腹主动脉SG修复术，但较烦琐、创伤仍较大。
　　复旦大学附属中山医院血管外科总结2000至2004年腔内修复141例B型夹层动脉瘤，90％以上患者术后3个月胸段假腔血栓完全形成，腹腔段假腔无扩大，发自假腔的内脏动脉仍由假腔倒灌供血，未出现缺血性并发症。与Nienaber等报道的治疗结果相似。尽管目前尚缺乏长期随访资料来评估腹腔段假腔是否远期有可能逐渐扩大、形成动脉瘤或向近远端扩展、累及内脏动脉，导致不良后果，但至少近、中期治疗结果令人鼓舞，尤其对于高龄、合并症多、传统手术耐受性差以及瘤径>60 mm的患者，考虑到治疗的必要性、安全性、预期寿命和生活质量等因素，腔内修复不失为一种可行的选择，进一步研究和探索具有实际意义。
　　如何防治内漏？
　　作为主要并发症，胸主、腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的发生率分别约为17.8％和16％。复旦大学附属中山医院血管外科总结2000年8月至2004年2月腔内修复102例B型夹层动脉瘤，术后近端I型内漏19例(18.63％)。四型内漏中，I、Ⅱ型较常见，随着腔内器材的不断改进和操作技术的熟练Ⅲ、Ⅳ型逐步减少。I型的发生与近端锚定区／近端瘤颈短以及该部位形态不规则密切相关。stanley等的资料中近端瘤颈≤10mm者内漏发生率为57％(8／14)，中山医院血管外科的141夹层动脉瘤腔内修复术后发生的内漏中84.21％(16／19)与主动脉峡部打折有关。
　　Vallabhaneni等对EUROSTAR截止2000年7月的2862例AAA腔内修复进行中期结果分析，认为内漏的持续存在与动脉瘤晚期破裂以及中转开腹密切相关；Bockler等总结1994年8月至2000年5月6年期间腔内治疗肾下AAA 520例，中转手术37例(7.1％)，后期中转开腹的重要原因是I型内漏(16例)。因此，积极防治内漏有利于改善腔内治疗效果。主要预防措施包括：
　　(1)术前细致的影像学评估，包括近远端可供锚定的距离、该部位形态、有无钙化斑块等；
　　(2)术前准确测量、选用尺寸合适的SG，一般SG近端的直径应超出其锚定部位直径的15～20％(胸主动脉)或20～25％(腹主动脉)；
　　(3)确保充分、可靠的SG近端锚定，其中足够的锚定距离至关重要，常可弥补近端锚定区或近端瘤颈形态不规则、钙化斑块明显的不足，对于近端锚定距离短的患者应采取相应措施(具体方法同上述)；
　　(4)设计、开发防内漏SG，中山医院血管外科设计了防I型内漏的带膨体材料SG和非对称型SG(近端呈斜口状，可在不影响主动脉弓三主要分支开口的前提下增加近端锚定距离)，以及防治Ⅱ型内漏的凝血药涂层SG等。
　　内漏的处理根据分型和严重程度而定：
　　(1)I型应积极处理一般不主张保守治疗，主要方法有球囊扩张、Cuff或Extention植入和中转手术。
　　(2)Ⅱ型量少时可随访，持续存在或加剧可行返流动脉介入栓塞、经腰穿刺瘤腔栓塞、腹腔镜下动脉夹闭返流动脉或中转手术。
　　(3)Ⅲ型应尽早治疗，方法有植入Cuff或Extention、原有SG内再套人另一个SG、改用AUI型SG或中转手术。
　　(4)Ⅳ型具有自限性，术中发现者可暂不处理，若持续超过30天应注意排除其它类型内漏可能。
　　如何预防截瘫的发生？
　　无论传统开放手术还是腔内治疗截瘫都是倍受关注的问题，传统手术发生率7％～26％，腔内治疗3％，在某种程度上它给患者及其家属带来的精神痛苦和经济负担不亚于、甚至超过死亡。Adamkiewicz动脉通常由T8～L1肋间动脉发出，当腔内修复需要覆盖该节段，且该节段无明显血栓形成，肋间动脉仍通畅时截瘫发生的风险较高。报道的防止措施较多，如肋间动脉回植、脑脊液引流和诱发电位等，但效果并不十分满意。
　　腔内修复无症状AD有无必要？
　　无症状AD的传统治疗是积极抗高血压、密切随访。但是远期随访结果表明此类患者中20％日后发生主动脉破裂，30％～40％七年内因主动脉病变死亡或接受手术治疗。因此，如何积极延缓和阻止主动脉扩张具有重要意义。早期腔内SG修复被认为在这方面可以发挥重要作用：起病初期，内膜瓣片尚未增生肥厚，活动度、顺应性好，腔内修复彻底封堵破口、旷置假腔、使之完全血栓形成的机会较大，促使急性AD转变为“壁间血肿”、愈合，防止远期动脉瘤形成。当然，要证实这一点需与药物治疗进行前瞻胜随机对照研究。