腹主动脉瘤腔内修复前的解剖学评估

　　腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular aortic aneurysm repair ，EVAR)是替代传统开放手术治疗腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的有效方法，具有创伤小、恢复快、手术和住院时间短等众多优点。但并不是所有的AAA患者都适合行EVAR术，患者动脉瘤的解剖形态是判断能否行EVAR术的主要因素。解剖形态不佳的患者如勉强行EVAR术，都伴随着很高的即时和远期并发症，手术效果差。AAA患者的术前影像学检查至关重要，决定患者是否合适行EVAR术。造影剂增强的CT是目前AAA患者术前解剖学形态评估最重要的影像学检查，它能提供AAA瘤颈直径、角度、瘤体直径、长度、内脏动脉开口、导入动脉扭曲程度和直径等重要信息，从而可以判断患者是否适合行EVAR术；患者适合行何种支架。
　　解剖学评估的重点主要是获得近端瘤颈、瘤腔、髂动脉的信息，其次是内脏动脉。
　　一、近端瘤颈
　　近端瘤颈指的是肾动脉下缘和瘤颈上缘之间的这一段腹主动脉。支架充分的铆钉需要一段足够长度的瘤颈。近端瘤颈的解剖学评估包括直径、长度、角度、形态、是否存在钙化和附壁血栓等方面。
　　直径  瘤体的直径通过CT最小横断面测量。为获得充分的铆钉，支架型移植物（stent-graft，SG）的直径一般要超过瘤颈直径10％～20％，因此瘤颈直径的限制取决于可选用SG的最大直径。目前国内可用SG的最大直径为34mm，因此瘤体的最大径不能超过30mm。同时，支架的超尺寸（oversizing）也不能太大，过大反而会影响远期治疗效果。有文献指出支架直径超过30％可导致支架移位和瘤体的增大，这可能超尺寸过大后SG褶皱过大，与瘤颈接触面积减小有关。
　　长度  瘤体的长度通过CT的最短轴位和3维重建图像测量。为保证充分的封闭瘤腔、减少支架移位和I型内漏的发生，瘤颈的长度不能短于15mm。对于解剖形态良好的瘤颈；同时使用带裸支架型SG跨肾动脉释放（肾动脉水平以下释放一节裸支架）、或者带倒钩SG（cook Zenith）时， 近端瘤颈最短可以为10mm。瘤颈长度不足10mm者不适合行EVAR术。
　　新近出现的开窗型（fenestrated）SG有可能解决近端瘤颈短的问题。开窗型支架预留有内脏动脉的开口，可在往近端释放支架时同时保持内脏动脉的通畅，从而拓宽了传统意义上瘤颈的概念。但是开窗型支架也存在一定的问题：1.操作复杂，内脏动脉定位较为困难，定位不准即堵塞内脏动脉开口；2操作时间长、使用造影剂量多、X线曝光量大。在国内，目前尚无经认证的开窗型支架可用。
　　角度 瘤颈的角度定义为瘤颈的第一段（最初的3cm）和肾上腹主动脉的之间的夹角，一般在CTA 3维成像上测量。瘤颈严重的扭曲（角度60°）伴随着较高的并发症发生率，特别是I型内漏。对于角度较大的AAA,即使术中释放时SG形态较好，因为支架持续收到血流的应力，随访期间仍易发生支架移位、支架断裂或者解体。瘤体角度大于60°的患者通常不适合行EVAR术。
　　新近研究显示，采用肾上释放时（一节裸支架位于肾动脉水平以上），中短期的随访结果发现瘤颈角度较大者（60°）与角度较小者（60°）无明显差异。笔者采用Cook Zenith支架（带倒钩和一节裸支架）治疗瘤颈较大者，也获得了较好的即时和中短期随访结果，目前增在进一步随访中。如对瘤颈较大者（60°）尝试行EVAR，则必需满足瘤颈长度必需15mm，同时要求第一节裸支架放置在肾动脉水平以上。瘤颈角度较大同时存在瘤颈长度不够、钙化和附壁血栓是EVAR的绝对禁忌症。
　　瘤颈的形态 根据瘤颈肾动脉下缘直径（D1）和肾动脉下缘以远10mm处直径（D2）的比较，瘤颈的形态可定义为直型(D1=D2)、锥型(D1D2)、倒锥型(D1D2)。瘤颈膨大定义为瘤颈近端15mm内至少有超过3mm的增大。倒锥形和膨大的瘤颈伴随着较高的近端内漏发生率，是EVAR手术的禁忌症。
　　钙化和附壁血栓  钙化和附壁血栓可影响SG铆钉和封闭瘤腔的效果。附壁血栓影响瘤颈直径的测量，附壁血栓在SG释放时可被挤压，因此测量时应以内膜到内膜的距离作为瘤颈直径。根据钙化和附壁血栓累及血管管腔的周径来定义其严重程度。近端瘤颈钙化和附壁血栓超过90°周径者常伴随较高的I型内漏和支架移位发生率。
　　二、瘤腔
　　EVAR术前应该加以评估的瘤腔解剖学信息包括瘤体的直径、瘤腔内径（血流通道的直径）、瘤腔下端的内径（如累及分叉）和分叉处内径等。通过CT的垂直瘤腔横截面和最小轴位加以测量。
　　瘤体的最大径 测量瘤体最大径的目的是判断患者是否需要接受EVAR术。与传统手术一致，EVAR术的适应症是动脉瘤瘤体直径5cm或者瘤体直径5cm但出现并发症或6个月内增大超过0.5cm。瘤体较大者一般容易出现瘤颈较短、角度较大等情况，因此瘤体直径小的患者通常比瘤体直径大者更适合行EVAR术。EUROSTAR的数据显示瘤体最大径6.5 cm者易发生I型内漏。
　　瘤腔的内径/远端瘤腔内径/分叉处内径 瘤腔的内径/远端瘤腔内径/分叉处内径应足够大以保证SG的通过和释放。最小径应超过18mm（支架分叉处的单肢的最小管径为9mm），以保证对侧肢体能够植入和打开。如果瘤腔内径/远端瘤腔内径/分叉处内径18mm，可使用单肢型（Aortauniilac，AUI）支架、对侧髂动脉封堵、股股旁路加以解决。
　　三、髂动脉
　　EVAR术的成功同时需要有合适的导入动脉和髂动脉形态。髂动脉的形态决定有无可用的远端铆钉区。SG能否顺利输送与导入动脉的内径、扭曲程度和是否存在钙化及附壁血栓等因素相关。
　　通过CTA的横截面位测量髂股动脉的内径，3维重建可以观察扭曲程度、有无附壁血栓和钙化等情况。
　　髂动脉的内径  SG的远端一般铆钉在髂总动脉。为保证良好的铆钉和封闭效果，SG铆钉处髂总动脉的内径要求比SG肢体远端的外径至少小2mm。既往因为支架尺寸的限制，髂总动脉内径超过14mm即认为不适合行EVAR术，近年来随着新一代支架的研制，髂总动脉内径可以放宽至20mm。
　　约20％的AAA患者同时伴有髂动脉瘤， 髂总动脉可能没有合适的铆钉区，此时可以将SG远端铆钉在髂外动脉。但必需考虑到髂内动脉的影响：1.如果同侧髂内动脉已经闭塞，可以直接释放SG到髂外动脉；2.如果双侧髂内通畅，推荐对同侧髂内动脉先行栓塞术以防止II型内漏发生；3.如果对侧髂内动脉闭塞而同侧通畅或者合并双侧髂动脉瘤需同时将SG释放到髂外动脉时，需先行开放手术重建一侧髂内动脉血供，或者采用带髂内动脉分支型支架以保留一侧髂内血供。同时封闭双侧髂内易导致结肠、臀肌和盆腔缺血。
　　长度 和近端瘤颈一样，髂动脉段也至少需要10-15mm的正常段以保证良好的铆钉和封闭。
　　髂外动脉的直径 髂外动脉必需足够大以容纳支架输送系统（18F-22F），因此，髂外动脉内径不能小于7mm。如果髂外动脉存在钙化斑块和局部狭窄影响支架通过时，支架导入前可以现对髂动脉进行球囊扩张；如狭窄不严重时，可用空输送系统先行导入尝试通过，空输送系统通过时对髂动脉同样起到扩张作用。
　　扭曲 SG输送系统尺寸较大并且较为坚硬，一般不易通过角度过大的扭曲，特别是合并存在髂动脉管径细、钙化和狭窄时。强行通过容易造成血管壁损伤。目前随着硬导丝和超硬导丝的应用，一般术中可以将髂动脉的扭曲拉直，顺利导入支架和释放。但支架释放后，有支架段髂动脉一般不再扭曲。但因为髂动脉总的长度没有缩短，剩余的髂动脉扭曲角度更大，特别是在支架末端移行处，有时较大的扭曲可以导致同侧股动脉血流完全消失。解决的办法包括开放手术截短髂动脉行端端吻合或者髂动脉内植入裸支架纠正。
　　钙化和附壁血栓 钙化导致血管壁顺应性降低，SG导入时容易造成血管损伤。弥散性的钙化和髂动脉扭曲并存时可导致SG输送系统导入十分困难。解决办法是尝试使用空输送系统，如无法通过，则采用球囊进行扩张再试行导入。
　　四、内脏动脉
　　内脏动脉的评估包括腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、腰动脉、髂内动脉和副肾动脉等。当患者存在腹腔动脉或者肠系膜上动脉闭塞时，封闭髂内动脉或者肠系膜下动脉时易导致肠道缺血。部分患者存在副肾动脉，当副肾动脉管径较粗时，相应供应的肾实质也相对较多，此时如行EVAR术，必需考虑患者是否能耐受此血管部分肾功能的丢失。
　　腰动脉和肠系膜下动脉的返流是II型内漏的主要原因。当患者存较大的上述动脉时，术中必需加以观察有无返流。如随访期间返流持续存在，可以将其栓塞以消除内漏。
　　EVAR是治疗AAA安全有效的方法。瘤体的解剖学形态是手术成功与否和术后远期效果的决定因素。操作者必需熟悉掌握AAA解剖形态的评估，以做出合理的治疗计划、预测可能遇到的问题、准备相应的对策，从而降低EVAR早期和晚期并发症，提高AAA的治疗效果。