腹主动脉瘤治疗的今昔
冯 翔
上海长海医院血管外科
80岁的王老先生平静地躺在手术台上，扭头看着旁边的X-线透视监视器，那上面正显示着他刚刚进行的动脉造影的影像，在他的腹主动脉部位清楚的显示出一个直径达6cm的腹主动脉瘤。在他的腹股沟部，医生已经通过一个1cm长的小切口穿刺进入了他的股动脉，将一根带记忆合金支架和超薄人工血管复合体的导管经股动脉送入了他的腹主动脉，在到达预定部位之后，导管开始缓缓退出，记忆合金支架随之慢慢张开，接着再次腹主动脉造影，监视器上的腹主动脉瘤神奇地消失了。手术前后仅仅一个小时就结束了，王老先生有幸亲眼目睹了折磨他达3年之久的一枚“定时炸弹”被医生妙手排除。手术后第3天，王老先生就步行出院了。上海长海医院血管外科冯翔
这是今天血管外科医生治疗腹主动脉瘤的一个常见场景腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤的一个场景，自从1997年3月，长海医院在国内率先开展腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤以来，已经成功的治愈了逾千位患者，取得了良好的疗效。微创腔内隔绝术和以往的开腹手术相比，具有操作简捷，创伤小，术后患者恢复快的特点，彻底的解决了以往开腹手术创伤大，操作复杂，并发症率、死亡率高的缺点，因而被称为腹主动脉瘤治疗历史上的技术革命。其实王老先生被诊断患有腹主动脉瘤已经3年了，曾四处求医，但因为他年老体弱，还患有高血压、冠心病、糖尿病等多种疾病，手术的风险太大，各大医院均拒绝为他手术，正是腔内隔绝术的微创特性使他获得了治愈的机会。
什么是腹主动脉瘤？
腹主动脉瘤其实不应该称为“瘤”，它是腹主动脉在病理因素作用下局部薄弱后发生扩张而向外膨出（见图1），仅仅是外观形似“瘤”，而并不是通常意义上所说的肿瘤，因而是一种良性疾病。动脉瘤在英文中有一个专有名词“aneurysm”，这是一个来源于希腊语的词汇，其原意是“扩张”，在翻译成中文时，由于使用了“动脉瘤”一词，使许多人望文生义，产生了误解。导致腹主动脉瘤发生的原因很多，最常见的是高血压和动脉硬化，其他原因有创伤、感染，也可能是先天性的。腹主动脉瘤最常见的表现是上腹部或脐周的搏动性包块，有时会有隐痛或周围脏器压迫症状。腹主动脉瘤形成后，在动脉血流的冲击下，瘤体会逐渐扩张增大。根据物理学原理，腹主动脉瘤的直径越大其瘤壁受到的压力也越大，一般说来，直径大于5cm 的动脉瘤破裂的机率将大大增加，动脉瘤的破裂将导致患者因大量失血而死亡，因此主动脉瘤被称为是“患者体内的定时炸弹”。本文前面提到的王老先生在得知患有腹主动脉瘤后就一直生活在巨大的心理压力之下，他自己形容说：“每天睡下去的时候都要怀疑自己明天是否仍然能够醒来”。20世纪最伟大的物理学家，阿尔伯特・爱因斯坦就因为腹主动脉瘤破裂离开了他带领我们重新认识的时空世界，我国著名地质学家李四光教授也因为腹主动脉瘤破裂去世，甚至在西方的文学作品中，作家也常常安排需要突然消失的人物患有腹主动脉瘤。的确，腹主动脉瘤发病率高，死亡率高，是一种极为凶险的疾病，在美国，由腹主动脉瘤破裂导致的死亡占成年男性疾病死亡原因的第十位，在我国，随着人口的老龄化和人民饮食结构的改变，主动脉瘤的发病率也在迅速上升。
图1、腹主动脉瘤的CT动脉造影图像，显示腹主动脉形成了一个球形扩张的动脉瘤
过去如何治疗腹主动脉瘤？
从18世纪外科医生就开始尝试手术治疗腹主动脉瘤，但直到20世纪50年代人工血管出现之前，人们所尝试的很多种手术方法均未能达到完全治愈腹主动脉瘤的目的，患者往往在接受治疗后仍死于腹主动脉瘤破裂，其中最鲜明的例子就是爱因斯坦，他在1948年接受了腹主动脉瘤包裹术，1955年仍不幸死于腹主动脉瘤破裂。
20世纪50年代中期以后，人工血管的出现使腹主动脉瘤切除人工血管置换术成为治疗腹主动脉瘤的经典方法，该手术是将患者全麻后，开腹将腹主动脉瘤的瘤体完全解剖出来，阻断瘤体两端的主动脉，并结扎瘤体的分支动脉后将瘤体切除，将人工血管与动脉瘤两端的动脉断端吻合，恢复主动脉的血流（见图2），由于动脉瘤的部位及体积不同，手术时间从2小时到10余小时不等，输血量从数百毫升至上万毫升不等，创伤巨大，而且主动脉的阻断对心、脑、肺、肾等重要脏器有着直接的影响，手术后并发脏器功能衰竭的发生率很高。这就要求患者手术前有较为健全的内脏功能来承受这样一个大手术的打击，但不幸的是，腹主动脉瘤又是一种老年性疾病，腹主动脉瘤平均发病年龄在70岁左右，这些患者多数并存有高血压、冠心病、糖尿病、肺肾功能减退等不同的疾病，使手术的危险性大为提高，许多患者因无法耐受手术而失去了治愈腹主动脉瘤的机会，这个矛盾在腹主动脉瘤切除人工血管置换术问世40余年来一直困扰着血管外科医生和腹主动脉瘤患者，往往使医生和患者陷入进退两难的境地。
图2、传统的腹主动脉瘤手术示意图
什么是腹主动脉瘤腔内修复术？
腹主动脉瘤手术治疗的这种尴尬局面在20世纪90年代以后由于腔内修复术的出现而得到了根本性的改观。从腹主动脉瘤的病理变化我们可以知道，腹主动脉瘤是腹主动脉扩张而不是肿瘤，因此只要能预防腹主动脉瘤破裂就达到了治愈腹主动脉瘤的目的而不必将其切除；近20年来，血管腔内记忆合金支架、超薄涤纶编织人工血管、血管内导管等技术逐渐成熟，在临床的应用日益广泛；CT、磁共振血管造影等无创血管检查技术日益精确；腹主动脉瘤腔内隔绝术就是这种知识上的进步与众多技术上的进步相结合的产物。简单的说，腹主动脉瘤腔内修复术就是先对腹主动脉瘤患者进行CT动脉造影等影像学检查，获得腹主动脉瘤的精确数据，然后据此选择口径和长度适合的记忆合金支架和超薄人工血管缝制成的复合体预置于导管内。手术时，在腹股沟部做3-4cm长的小切口，或者使用预制血管缝合器的穿刺技术，则切口可小于1cm，手术完全可以在局部麻醉下进行。在X-线透视监视下，经股动脉将导管导入，当人工血管到达病变主动脉部位后，将人工血管从导管内释放，记忆合金支架在体温下张开至原来口径，将人工血管固定于病变主动脉两端的正常主动脉上（见图3），血流即从人工血管腔内流过，病变扩张的薄弱腹主动脉壁即与高速高压的腹主动脉血流隔绝，这样既维持了腹主动脉的血流通畅又达到了预防腹主动脉瘤破裂的目的，也就是说完全治愈了腹主动脉瘤（图4）。在使用腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤时，由于腹主动脉瘤常常累及髂动脉，因此常需使用分叉型移植物（金属支架与人工血管复合体）。
图3、腹主动脉瘤腔内修复术示意图
图4、腹主动脉瘤腔内隔绝术前后的DSA图像，显示治疗前巨大腹主动脉瘤治疗后动脉瘤立即消失
图6、记忆合金支架和超薄人工血管复合体
与传统的开腹巨创手术相比，腔内隔绝术避免了全麻、开腹和阻断主动脉，使手术的创伤大大减小，手术仅需在大腿根部作穿刺即可完成。手术时间大大缩短，熟练的医生可以在60分钟完成一例手术，绝大多数患者不需要输血。患者术后恢复快，手术当晚既可进食，次日既可下床活动，并发症率、死亡率也明显降低，这就使许多因高龄，多并存病而不能耐受传统手术的患者获得了治愈机会。
除了我们上面提到的腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤外，该技术还可用于治疗胸主动脉瘤、主动脉假性动脉瘤、主动脉夹层、髂动脉瘤等等，随着腔内修复术器具的不断改进，其治疗的适应征也将不断扩大，正使越来越多的患者受益于此。
