观察腔内隔绝术治疗高龄腹主动脉瘤的临床疗效及探讨术后并发症的防治原则。方法 采用Zenith带膜支架腔内隔绝术治疗8例高龄腹主动脉瘤患者,年龄均超过80岁,且伴有其他脏器疾病;统计术后并发症,总结治疗经验。结果 所有患者腹主动脉瘤体成功隔绝,技术成功率达100％,无中转外科手术,无瘤体破裂等严重并发症,无围手术期死亡,平均住院时间为13.2ｄ,手术后住院时间为7ｄ。术后3～6个月螺旋ＣＴ随访,瘤体均见血栓形成,无支架移位及明显内漏等并发症发生。结论 腔内隔绝术治疗高龄腹主动脉瘤具有技术可靠、创伤小、术后恢复快、成功率高等优点,高龄不是手术的绝对禁忌证,但病人的手术指征及治疗过程应严格和仔细。
对于高龄的腹主动脉瘤( abdominal aorticaneurysms, AAA)患者,因为患者本身伴发病较多,全身情况不佳,手术风险大,外科治疗相对保守。近年来随着腹主动脉瘤手术技术的日趋成熟,术前评估、术后监护手段的完善,尤其是腔内治疗的蓬勃开展,给这些高龄患者提供了接受外科治疗并以治愈的机会。我院2005至2008年共8例80~90岁腹主动脉瘤患者进行了腔内治疗,现报道如下。
本组8例,均为男性，年龄80～87岁,平均83.7岁。瘤体直径≥5.5ｃｍ,所有患者均行腔内隔绝术。其中有症状的腹主动脉瘤3例。术前诊断为合并冠心病(包括心肌缺血)3例(37.4％),高血压6例(75％),肺功能异常2例(25％),有脑卒中史1例(12.5％)。手术中8例均使用Zenith带膜支架分叉形移植物系统。手术8例均采用经双侧股总动脉置入释放系统。
本组8例患者支架全部成功置入肾动脉开口下方,置入1枚支架1例,置入2枚支架7例。手术操作过程顺利,均为全麻,手术时间平均3.5ｈ,出血50～100ｍｌ。其中ｌ例在第一枚支架释放后未能满意封闭ＡＡＡ瘤体,发生支架近端内漏,我们在内漏处置入第二枚管型支架(直径30ｍ,长4ｃｍ)后才达到满意的封闭效果。其余7例ＡＡＡ瘤体基本封闭,无明显内漏、瘤体破裂、肾功能衰竭等严重并发症,无中转外科手术,无围手术期死亡,成功率为100％。术后即行造影无内漏残余。所有病例手术完成后均顺利拔除气管插管,术后均送ＩＣＵ,平均ＩＣＵ滞留时间为1.2ｄ。术后并发症包括心律失常(1例)、腹主动脉腔内隔绝术后综合症(3例)、一过性肾功能减退(2例)等。给予相应处理,8例患者顺利出院。患者平均住院天数13.2ｄ。腔内隔绝术后住院天数为7ｄ。术后螺旋ＣＴ血管造影随访3～6个月,瘤腔均明显缩小,腔内血栓形成,支架通畅,无内漏、移位。
动脉瘤目前尚缺乏统一的诊断标准,一般认为如果某一节段动脉大于其正常直径的1.5倍即可诊断为动脉瘤。腹主动脉瘤(AAA)是临床上一种较常见的动脉扩张性疾病,89％发生于肾动脉水平下方,多见于65岁以上老年人,AAA最危险的并发症是瘤体破裂,可致迅速死亡。直径5 cm以上的AAA若不手术治疗, 2年内自然破裂率高达50％[5]。目前,择期手术死亡率为4％~6％,急诊手术死亡率19％,破裂后急诊手术的死亡率高达50％[5]以上,合并入院前死亡率则超过90％。许多AAA患者因年老、体弱,合并其他重要器官功能异常难以耐受开腹手术。1991年阿根廷的Parodi首次报道应用腔内隔绝术( endovascular graft exclusion,EVGE)治疗腹主动脉瘤获得成功,开创了AAA微创治疗的新纪元。因其创伤小、并发症少等优点,已成为心血管领域研究的焦点之一。
回顾近2年病例,我们已连续8位高龄患者无死亡。我们的治疗经验包括:
(1)完备的术前检查,详细的术前讨论及准备:我科从成立科室起以来形成了一套对腹主动脉瘤诊治的规范,术前除检查三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等,并做心脏彩超,呼吸功能了解心肺功能储备,对患者各重要脏器进行评估。使用超声测量股动脉、髂动脉内径,以便术前确定股动脉是否适合导入系统。行腹主动脉CTＡ检查,了解腹主动脉瘤形态、大小、瘤颈长度等,确定移植物各参数。行肌酐清除率,明确肾脏功能。术前我科常规请ＩＣＵ、麻醉科及影像科等相关科室会诊,提出相关治疗及处理意见,并将术中术后治疗过程中可能出现严重情况及一些需要注意的事项加以强调,加强科室间协作。如术前射血分数低于50或术前呼吸功能严重受损视为手术绝对禁忌。
(2)严密的术中监护,平稳的术中麻醉,精细、准确、快速的手术处理:高龄患者即使术前检查未发现明显脏器功能减退,但其对手术的耐受性也会下降。因此术中的脏器保护是极其重要的。术前检查如发现肾功能减退,则使用威士派克作为造影剂。手术开始时,经静脉给予抗生素预防感染。术中先行造影,再次了解动脉瘤的大小形态,锚定区的宽度等指标,并与术前估计对比。术中尽可能保持血压稳定。手术操作细致、简洁、快速,减少手术损伤。
(3)严密术后监护,积极控制炎症反应综合症:SIRS（systematic inflammation reaction syndrome）被认为是ＭＯＤＳ的早期表现。有研究认为SIRS 能为术后并发症和器官功能障碍的发生预警,早期控制SIRS能阻断器官功能障碍向功能衰竭演化[6]。将SIRS各项指标量化,根据ＳＩＲＳ值的变化可以决定ＩＣＵ治疗时间[7]。SIRS在外科临床上主要与手术时间、输血量、切除组织量及重建术后对生理状态扰乱的程度等因素关系密切。我们将高龄患者术后常规送ＩＣＵ,根据患者的状况决定在ＩＣＵ停留时间。我们的临床观察也发现病人的SIRS的高峰期多在术后72ｈ左右。我们术后的处理经验包括:手术医生经常与ＩＣＵ交流,让ＩＣＵ医生对患者术中出现的状况及术后专科需注意的情况有所了解;短期使用小剂量激素抑制腔内隔绝术后综合症;如出现血小板持续下降,可反复输入血小板,每次20Ｕ,使血小板大于50×109/Ｌ;注意纠正贫血,使血色素大于9ｇ/Ｌ;使用广谱抗生素预防感染等。高龄患者的手术耐受性差,术后出现并发症多且复杂,虽然腹主动脉瘤破裂具有高病死率,但我们认为高龄不是手术禁忌。腹主动脉瘤腔内隔绝术作为微创手术,有其自身的优越性,对于高龄腹主动脉瘤患者应为首选治疗方式,但病人手术指征及治疗过程更应严格和仔细。与传统手术相比,ＥＶＧＥ具有简单、微创、术后恢复快、并发症少、成功率高等优点,应视为肾下型ＡＡＡ首选治疗方法,根据我们临床应用的初步经验,尤其适用于合并重要脏器功能障碍不能耐受传统开腹手术的老年高危ＡＡＡ患者。
