如何做好腹主动脉瘤腔内修复术

　　腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）为血管外科临床重要疾病之一，发病率约为每年每10万人口20～40例[1]。因AAA导致65～74岁人群死亡率约为1.7％。随AAA瘤体增大，其增长速度增快，破裂分险增加，破裂AAA死亡率高达80～90％[2]。AAA传统开放手术30天死亡率4～12％，且多数患者因高龄或伴有其它严重内科疾病而不适合行开放手术。1991年，阿根廷医生Parodi首次报道用支架型人工血管（后简称“支架”）成功治愈AAA，开创了AAA腔内修复治疗（endovascular aneurysm repair, EVAR）新时代。以下将就如何做好AAA的 EVAR相关问题作一探讨。
　　１、EVAR的适应证和禁忌证
　　直径大于5~5.5cm的无症状AAA，直径在4～5cm但瘤体快速增大的AAA（半年内瘤体直径增加大于0.5cm）以及所有症状明显或已破裂的AAA都应手术治疗；对高龄或伴有严重内科疾病不能耐受传统手术的高危患者，则应考虑EVAR。对不符合上述要求小的AAA，目前认为手术治疗并不能改善预后[3]。对传统手术操作困难的AAA如炎性AAA、合并马蹄肾的AAA、腹部有手术史而再次手术困难的AAA则更适合行EVAR。另外，破裂腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm, rAAA）急诊行EVAR死亡率较传统开放手术低[4]。
　　EVAR是否可行及采取何种类型支架的主要决定性因素是近端瘤颈长度和远端瘤体累及范围。目前根据腹主动脉瘤近段瘤颈长度和远端瘤体累及范围分别有Schumacher分型和Ahn分型。但从腔内治疗角度来看，Schumacher分型可能更有实际意义。I型AAA可使用直形支架，II型AAA适用分叉型支架，其中IIC型需要同时重建一侧髂内动脉，此外此型患者若同时伴有一侧髂动脉闭塞或严重扭曲，可封堵该侧髂总动脉行主动脉单侧髂动脉支架（AUI支架）植入，同时行股股动脉旁路术。III型AAA若植入支架可能会影响肾动脉血流，因此是EVAR的禁忌症。但是随着近年来一些新研制的支架近端裸支架网眼较大，对肾血流影响小，甚至出现带分支的支架，使得近端瘤颈指征可适当放宽，甚至近端短瘤颈已不再是EVAR的禁忌证。
　　由于AAA沿长轴方向扩张，而瘤体近、远端位置相对固定，因此造成瘤颈、瘤体和髂动脉的扭曲成角，而扭曲成角使导引钢丝、导鞘和导管难以通过，给手术带来困难。适于EVAR的AAA的近端瘤颈成角最大不超过120 o，髂动脉成角最大不超过90 o，瘤体成角的限制可相对放松。
　　此外，近端瘤颈直径＞30mm、严重钙化（钙化面积≥25％近端瘤颈面积）、附壁血栓面积≥50％近端瘤颈面积以及近端瘤颈形态不规则（肾动脉下每厘米范围内瘤颈直径扩张超过4mm，即呈锥型或梯形，以及其它不规则形态）[5]；远端导入动脉过细（如髂外动脉内径＜7mm）、严重狭窄或闭塞和髂外动脉内径＞18mm等情况都是EVAR的相对禁忌证。存在与AAA和髂动脉瘤体相通的侧支动脉如副肾动脉和肠系膜下动脉可导致EVAR后脏器缺血或瘤腔内返血，是EVAR的禁忌证。
　　２、术前影像学评估
　　适当的影像学检查是成功行EVAR的必备条件，以判断是否可行EVAR以及正确选择支架类型和尺寸。检查方法有螺旋CT血管造影（SCTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影动脉造影（DSA）、彩色多普勒超声和腔内血管超声（IVUS），临床上以SCTA、MRA和DSA常用。
　　⑴SCTA
　　为首选检查手段，可以准确地测得AAA各项参数，如瘤颈直径、最大直径等，并且可以清晰地显示腹主动脉的各分支动脉，如肠系膜上动脉、肾动脉和副肾动脉等。造影剂增强可以清楚地区分瘤腔内的附壁血栓和残余瘤腔，并能正确分辨钙化动脉壁。另外，经计算机重建处理形成的三维图像可以准确测量瘤体、近远端瘤颈和髂动脉的直径和长度，可以更直观地显示瘤体和髂动脉的形态。
　　⑵MRA
　　检查的效果与SCTA相似，其测得AAA各项参数与SCTA的测量结果无显著差异。近年来采用轧造影剂增强，MRA的准确性较传统MRA有了明显的提高，同时其观察范围较大，特别适合可疑累及髂动脉的AAA的检查。
　　⑶DSA
　　具有即时性和高分辨率的特点，因此多用于EVAR术中的测量和观察。需要注意的是，DSA不能正确分辨动脉壁和附壁血栓，因此其测得AAA直径往往小于实际值，也小于CTA及MRA的测量值。在造影时主要应用标有刻度的造影导管来测量，尤其是整个动脉瘤的长度，这样可避免造影导致的放大作用，提高测量的准确性。
　　３、AAA的EVAR
　　⑴技术要点
　　①准确测量AAA各项参数是EVAR成功的基础，它与正确选择支架规格和类型以及术后内漏的发生紧密相关。由于SCTA能清楚显示瘤腔内附壁血栓，因此对肾下AAA近、远端瘤颈直径、髂动脉直径和瘤体的测量，SCTA较DSA优越，但肾动脉下至髂动脉分叉的实际长度，则是术中用带刻度的造影导管测量更为准确。
　　②正确选择支架  根据AAA类型和各项参数选择直型、分叉型和AUI型支架，要求大小较近、远端瘤颈直径大10～15％，太大或太小均可能加速近、远端瘤颈扩张或支架移位。
　　③术中准确定位低位肾动脉开口、近远端瘤颈、主动脉和髂动脉分叉处是必不可少的重要步骤。成功行EVAR的关键之一是保证双肾动脉和至少一侧髂内动脉血流通畅。因此，支架在释放时，其近端金属标记应置于低位肾动脉（通常是右肾动脉）开口下方，以确保双肾动脉正常血供。对腹主动脉瘤累及髂动脉者，应保证一侧髂内动脉的血流，以维持盆腔脏器及臀肌的血供，否则，在完成EVAR后，必须加做一侧髂内动脉重建。
　　⑵复杂AAA处理要点
　　①复杂近端瘤颈
　　瘤颈过短
　　（1）近端裸支架跨肾动脉技术：将支架的近端裸支架跨肾动脉释放；（2）近端裸支架内支撑技术：近端瘤颈部位加用大扩张直径的Palmaz支架；（3）覆盖部分肾动脉并行肾动脉支架成形术：覆盖4/5肾动脉后,再对肾动脉进行球囊扩张成形和支架(Genesis支架等)植入术；（4）将主体支架上缘人造血管修剪成凹口状,释放时将凹口对准肾动脉,使肾动脉血流得以保留；（5）选用带分支血管的支架。
　　过度扭曲
　　（1）选择柔顺性好的支架（Zenith支架等）；（2）将两节支架连接部位放置在成角处，使得支架更易顺应瘤颈角度变化；（3）近端加用大扩张直径的Palmaz支架；（4）将支架的连接杆一侧尽量贴靠于成角处的大弯侧。
　　严重钙化、附壁血栓
　　（1）使用大扩张直径的Palmaz支架做内支撑；（2）加用延长型Cuff（支架）。
　　形态不规则
　　（1）对锥形或梯形瘤颈,按如下原则确定近端瘤颈直径：瘤颈长度≤15mm时,按瘤颈下缘直径计算；瘤颈长度＞15mm时,按预定支架近端锚定点以下15mm处测量值计算；（2）不规则瘤颈直径按最宽处直径计算。
　　⑶复杂瘤体
　　瘤体成角＜120°：植入AUI型支架＋对侧髂总动脉封堵＋股－股动脉人工血管旁路术。
　　瘤腔中大量附壁血栓，残余瘤腔最大直径＜16mm：植入AUI型支架＋对侧髂总动脉封堵＋股－股动脉人工血管旁路术。
　　累及髂总动脉的AAA（Ⅱb型，Ⅱc型）或合并髂内动脉瘤的AAA：原则上至少保留一侧髂内动脉。（1）Ⅱb型AAA一般无需处理髂内动脉；（2）Ⅱc型AAA术前应详细评估以确定如何保留一侧髂内动脉和避免术后髂内动脉返流导致Ⅱ型内漏。一般需覆盖的一侧髂内动脉如无闭塞，术前应先栓塞；需保留的一侧髂内动脉如有狭窄，术前应血管腔内成形或手术重建；如双侧髂内动脉均无法保留，需分期栓塞或重建一侧髂内动脉；（3）合并髂内动脉瘤的AAA，应先栓塞髂内动脉瘤，再行EVAR。
　　⑷复杂入路动脉（股动脉或髂动脉）
　　严重的扭曲，成角
　　超硬导丝或双导丝技术拉直入路动脉或先导入大扩张直径的palmaz支架纠正入路动脉扭曲后再导入支架型人工血管；
　　腹膜外途径显露髂外动脉，将其向下拉直或切除过度扭曲的髂外动脉后再导入支架型人工血管；
　　选择柔顺性好的支架型人工血管（Zenith支架等）；（4）经对侧入路动脉导入AUI型支架＋同侧髂总动脉封堵＋股－股动脉人工血管旁路术。
　　严重狭窄或闭塞
　　先对狭窄的入路动脉行球囊扩张成形或裸支架植入，再导入支架型人工血管；
　　经对侧入路动脉导入AUI型支架＋股股动脉人工血管旁路术（必要时加同侧髂总动脉封堵）。
　　４、术后特殊并发症的处理
　　⑴内漏
　　是EVAR术后特有、最常见的并发症，发生率约15～50％[6]。I型和Ⅲ型内漏如不治疗可使瘤体逐渐增大直至破裂；而II型和Ⅳ型内漏因血栓形成可自行封闭，引起AAA破裂的可能性较小。对内漏的预防应贯穿在术前评估、术中操作与术后随访的整个过程中。目前对EVAR后内漏的处理指证为：I型内漏，Ⅲ型内漏，II型内漏伴内张力，内张力但影像学未见明显内漏。
　　I型内漏的预防与处理 ：
　　支架型人工血管的准确释放；
　　对发生内漏的近、远端锚定区反复球囊扩张；
　　对发生内漏的近、远端锚定区加用延长型cuff或较大扩张直径的裸支架；
　　经内漏通道选择性插管行弹簧圈栓塞、凝血酶注射或微粒栓塞；（5）外科手术对产生内漏的近、远端锚定区行瘤颈环缩术。
　　II型内漏的处理
　　对存在持续分支动脉返流的II型内漏需处理，方法有：（1）经髂腰动脉微导管超选插管、微粒栓塞腰动脉；（2）经肠系膜上动脉、Riolan弓及肠系膜下动脉微导管超选插管、微粒栓塞肠系膜下动脉；（3）经腰引导穿刺，瘤腔内填塞栓塞物质；（4）腹腔镜下或传统开腹手术结扎返流分支动脉。
　　Ⅲ型内漏的处理
　　对支架型人工血管连接部位进行球囊扩张或加用较大扩张直径的裸支架；
　　对支架的覆膜材料破裂部位加用另一短段覆膜支架；
　　改为经一侧髂动脉导入AUI形支架＋对侧髂总动脉封堵＋股－股动脉人工血管旁路术；
　　转传统开腹手术。
　　内张力的处理
　　随访观察，出现内漏相应处理；
　　无内漏但AAA持续增大者，转传统开腹手术。
　　⑵支架型人工血管移位处理
　　对向远端移位者，于支架近端导入延长型cuff，必要时加用大扩张直径的裸支架以增加内支撑力；
　　对向近端移位完全覆盖肾动脉者，于支架近端扩张球囊并向下轻拽，带动支架向下轻微移动以显露肾动脉开口。对部分覆盖肾动脉影响其血流灌注者，还可导入裸支架以扩大肾动脉开口；
　　转传统开腹手术。
　　⑶AAA继续增大的处理
　　处理原发病因：如内漏或支架移位等；
　　原因不明且有破裂危险者，转传统开腹手术。
　　⑷支架型人工血管感染处理[7]
　　传统开腹手术取出支架，原位或解剖外人工血管移植术；
　　彻底清创引流，局部敏感抗生素溶液灌洗加全身抗感染治疗。
　　５、展望
　　EVAR因其微创、术中出血少、住院时间短、恢复快和手术死亡率低等优势已逐渐成为AAA的主要治疗手段，美国两个大型多中心临床试验报道[8,9]Talent支架腔内修复治疗AAA围手术期死亡率分别为0.8％和1.9％。但并不是所有AAA患者都适合行EVAR，其中AAA的形态学指标是决定EVAR是否可行的主要因素。但是随着血管介入器械的改进和丰富、支架型人工血管及其导入系统不断优化以及血管腔内治疗技术的积累和进步，必将进一步拓展EVAR的适应证，某些过去认为是禁忌证的也将被新的腔内技术和设备所解决。