糖尿病导致下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗

　　糖尿病是下肢动脉粥样硬化闭塞症的高危发病因素，糖尿病下肢动脉病变主要累及膝下动脉，为多节段弥漫性病变，病情严重，重症下肢缺血的发病率和截肢率均较高。膝下动脉的再通对糖尿病性重症肢体缺血具有非常关键的治疗作用。
　　糖尿病下肢血管病变多累及较远端动脉，口径较细，传统的治疗观点认为血管重建手术风险较大，长期通畅率低，因此多采用药物治疗。但是随着血管腔内技术逐渐发展成熟， 如内膜下血管成形术、切割球囊、小外径低顺应性高压力球囊、药物洗脱支架和可吸收支架的应用，在美国接受外周动脉腔内治疗的糖尿病下肢血管病变的患者数已经超过行冠状动脉治疗的患者，大多数以往需要传统手术治疗的患者目前都可以采用腔内治疗。糖尿病下肢动脉病变多为长段闭塞病变。Graziani等口3研究了417例2 893处糖尿病下肢溃疡(或坏疽)，发现74％为膝下病变，其中66％为闭塞性病变，超过50％为>10 cm的长段闭塞病变，而且以胫前和胫后动脉病变为主，膝下动脉全部闭塞者占28％，没有合适的远端流出道可供选择，且老年糖尿病患者的全身情况差无法耐受手术，外科旁路手术为相对的禁忌证，手术操作的失败率较高。腔内治疗具有微创、安全、有效和可重复操作的特性，在临床上得到了广泛的应用，而且即使腔内治疗失败，仍保留开放手术的机会，因此临床实践中多选择腔内治疗作为糖尿病膝下动脉病变的首选治疗方案。
　　腔内治疗过程中径路的选择是提高技术成功率的重要前提。单纯的膝下动脉病变的患者常规可选择同侧顺行穿刺，这种穿刺技术具有操作距离短、操控性好、严重的后腹膜出血发生率低等优点，但要注意穿刺进入股深动脉的可能。对于严重肥胖或合并同侧髂股动脉病变的患者，对侧逆行穿刺是更好的选择。它的穿刺成功率高，术后便于压迫止血，治疗的病变范围更广(可自髂动脉到足部血管)，但因操作距离太长而降低手术的操控性，对腔内治疗器材的要求也更高。肱动脉入路穿刺因介入器材长度的限制无法作为径路选择。足背或胫后动脉逆行穿刺技术文献中也有报道
　　球囊扩张术(PTA) 糖尿病膝下动脉病变的治疗以PTA为主，以往认为对TASC A和B级的短段病变治疗效果较好，而糖尿病膝下动脉病变多为长段闭塞性病变，治疗很具有挑战性。以往膝下血管腔内治疗的并发症较多，特别是出现动脉夹层的概率很高，原因可能在于球囊的长度不够，在扩张长段病变时球囊衔接切割部位较多，且顺应性较差，增加了内膜撕裂和夹层形成的概率。随着低剖面(2～3 mm)、低压、长段(8～12 cm，目前最长的已达15 cm)、高顺应性球囊的开发(如Deep球囊)，使得对膝下动脉的扩张更加方便，扩张范围更广，甚至可以达到胫腓动脉远端。由于球囊长、顺应性良好、低剖面，更易通过狭窄或闭塞段，可减少扩张次数，对血管壁扩张的力量均匀，从而减少血管内膜损伤、夹层及斑块脱落，可以降低急性闭塞率及再狭窄率。对膝下长段闭塞病变的治疗已取得了较好的临床效果。Faglia等[81对1 188例糖尿病下肢严重缺血的患者行腔内治疗，93．3％的患者有膝下动脉病变，83．6％的患者成功进行了PTA，82．7％的患者至少打通了1根通往足部的血管。平均随访23个月，一期5年通畅率为88％，保肢率为98．3％。
　　金属支架(bare metal stent，BMS) 腔内治疗膝下动脉病变以球囊扩张成形为主，但糖尿病膝下动脉病变广泛，再狭窄闭塞率高，治疗过程中可能有弹性回缩，导致血流的夹层形成以及残余狭窄>30％，在这些情况下可考虑使用支架。早期的膝下动脉支架为冠状动脉用球扩支架，最大长度仅为3．8 mm，对于长段病变时常需要多个支架，同时球扩式支架扩张过程中产生的血管壁高应力会增加术后再狭窄的发生。Xpert stent是第1个专用于膝下动脉的自膨式镍钛合金支架，长3～6 cm，配用4F导管鞘和0．018导丝，既可以用于胫腓动脉，也可以用于膝下胭动脉，解决了冠状动脉球扩支架的一些不足。
　　随着科学技术的日新月异，腔内治疗材料和观点已发生巨大的变化。PTA和支架植入可以迅速恢复远端组织供血，因为腔内治疗后的再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的逐渐形成，肢体的侧支循环也随之逐渐代偿建立，初始通畅期就可能挽救大多数肢体。因此即使血管再闭塞，只要注意足部护理，溃疡仍能达到长期愈合，这正是腔内治疗的临床意义和价值。