立体定向放疗：对中晚期肝癌的疗效展望

　　立体定向放射治疗（SBRT）是利用影像设备采集肿瘤及周围正常组织的图像，在治疗计划系统的配合下，利用立体定向原理和技术，对人体内肿瘤施行精确定位，将窄束放射线聚集于靶点，给予较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而将正常组织受到损伤降至最低程度，达到治疗目的。
　　立体定向放射治疗设备多种多样，可以简单到由普通直线加速器、一套不同直径的用高密度材料做成的限光筒（10～35毫米）、计算机控制的治疗计划系统和一套立体定位框架组成，该系统在使用时能够产生如同刀切的效果，所以叫X刀。如果放射源是由多个放射性钴-60聚焦的，则称为γ刀。
　　除此之外，还有更加复杂的放疗设备，诸如射波刀、螺旋断层放疗系统、旋转拉弧适形放疗技术(RapidArc-SBRT)以及带有CT的图像引导下的放疗设备等。射波刀的构造及原理是自动化机器人追踪，180°非共面旋转。用射波刀治疗肝内肿瘤的最大特点是具有实时追踪肿瘤的能力。螺旋断层放疗是利用螺旋CT成像的逆原理进行放射治疗，原则上可以在人体内实现各种要求的剂量分布。其最大的优点是可同时照射多靶区，实现适形度高得多的剂量分布，治疗范围大，更适合中晚期肝癌的放射治疗。
　　立体定向放射治疗原发性肝癌的优点
　　第一，就放疗效果而言，肝癌属于剂量依赖性肿瘤。肝脏属于并联器官，一部分肝脏受到大剂量的放射损伤，未受到损伤的正常肝可以代偿性增生。
　　第二，肝脏肿瘤远离重要器官或组织（如肠道），放射治疗不会危及其他组织导致并发症。
　　第三，肝脏肿瘤会随呼吸运动，立体定向放射治疗设备可有呼吸追踪功能，以减少正常肝脏的损伤。
　　第四，立体定向放射治疗可以大剂量低分割放疗,放疗时间可以缩短到1周以内，方便患者。
　　立体定向放射治疗肝癌的安全性
　　目前肿瘤放疗采用常规分割，即1.8~2.0 Gy/次，每周5次，放疗5~7周，目的是减少射线对正常组织的毒性。立体定向放疗可以通过提高每次放疗剂量，缩短放疗时间。每次大于常规分割剂量的放疗，被称之为低分割放疗。
　　对小的（直径＜5 cm）肝内肿瘤可以进行低分割（1~3次）放疗，缩短放疗时间，方便外地患者。
　　目前有关立体定向放射治疗肝癌的报告，大多局限在安全性研究。美国纪念斯隆-凯特林癌症中心报告，对肠癌肝转移患者进行立体定向放疗，单次剂量从18 Gy开始，以每4 Gy递增，最大量到30 Gy，没有出现3级或以上的并发症。日本报告16例肝细胞癌患者接受立体定向低分割放疗，作者认为用射波刀低分割治疗肝癌安全可行。我国天津肿瘤医院袁智勇用立体定向放射治疗17例肝癌患者，总剂量39~52 Gy/3~8次，不良反应轻微。美国科罗拉多大学的研究显示，20 Gy×3次的放射治疗转移性肝癌患者，在患者放疗前肝功能正常、正常肝体积大于700 cm3、每次正常肝组织受量不超过5 Gy的情况下，这种放射分割剂量对肝脏是安全的，不会出现放射性肝炎。如上所述，放疗患者的选择需要有严格的指征。
　　立体定向放射治疗（SBRT）是利用影像设备采集肿瘤及周围正常组织的图像，在治疗计划系统的配合下，利用立体定向原理和技术，对人体内肿瘤施行精确定位，将窄束放射线聚集于靶点，给予较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而将正常组织受到损伤降至最低程度，达到治疗目的。
　　对不能手术切除但局限于肝内的肝细胞癌，首先考虑介入栓塞化疗，或瘤内射频消融，因为其循证医学证据为A级。而对于不宜进行介入或射频治疗以及这些治疗效果差的患者，放疗或立体定向放疗是最好的替代治疗。
　　立体定向放射治疗肝癌的效果
　　韩国癌症中心医院报告，用射波刀治疗32例原发性肝癌患者的肝内病灶，放疗剂量为30~39 Gy/3次。有7例达到完全缓解，16例部分缓解，1、2、3年生存率分别为68％、61％、42％，中位生存期32个月。治疗失败的原因为放射野外的复发。生存期和放疗存在剂量依赖性关系，即放射治疗剂量越高，生存时间越长。
　　我国天津肿瘤医院报告，用射波刀治疗17例原发性肝癌患者的肝内病灶，其中位生存期为14.3个月。韩国与天津肿瘤医院的研究结果相差较大，主要是选择患者的差异。
　　对于中晚期多病灶的原发性肝癌患者，螺旋断层放疗是最好的放疗设备。韩国延世大学报告，对同时存在肝内外病灶（肺、肾上腺、软组织转移，且平均每例患者3.5个病灶）的患者用断层放疗，患者的中位生存期为12.3个月，受放疗的病灶1年内局部控制率为79％，且没有Ⅳ级毒副反应。
　　立体定向放射治疗的问题与展望
　　肝癌立体定向放射治疗需要高级别循证医学证据
　　对不能手术切除但局限于肝内的肝细胞癌，首先考虑介入栓塞化疗，或瘤内射频消融，因为其循证医学证据为A级。目前，肝细胞癌放疗的最高循证医学证据只为C级（即回顾对照）。对局限在肝内不能手术的中晚期肝细胞癌，立体定向放射治疗还需要进行多中心、前瞻性、随机分组临床研究，得出A级的循证医学证据后才能推广。
　　对肝细胞癌肝外转移的治疗，目前各种治疗方法均缺乏高级别的循证医学证据。这是由于肝外转移缺乏有效的治疗手段，而且， 肝外转移的肝细胞癌往往存在多部位转移或是肝内病灶种类多样，很难制定一个很好的入组标准。
　　此外，对局限肝内的肝细胞癌进行单纯的放疗，一般选择因内科疾病不能进行手术、介入治疗，或者肿瘤大不宜进行射频消融(如碘油沉积差、出现动静脉漏、门静脉完全阻塞而侧支循环未形成等)的患者，以及介入效果不佳的患者。而这些患者的情况与可手术或可介入的患者是不具可比性的。
　　立体定向放射治疗肝癌的最佳放疗剂量有待探索
　　肝癌的立体定向放疗采用的低分割放疗剂量，目前文献报告不统一，从每次3 Gy到30 Gy不等，跨度差异很大，难以区分孰优孰劣。有研究者提出，我们目前使用的线性二次（L-Q）模式BED＝nd[1＋d／(α／β)]，对低分割放疗不合适，也就是每次分割剂量越大，L-Q模式越不适合。
　　针对特定剂量的低分割放疗，摸索出正常组织并发症发生率与放疗剂量-体积的关系，以达到预测放射性肝损伤的目的，是值得研究的课题。
　　欧美报告的低分割放疗以治疗转移性肝肿瘤为主，亚洲报告的以治疗原发性肝癌为主。原发性肝癌常伴有肝炎、肝硬化，因此，不能把欧美低分割放疗的经验套用在亚洲患者身上。探索出亚洲人群原发性肝癌不同低分割放疗剂量与放射性肝损伤的关系，也是今后研究的目标。
　　立体定向放射治疗尚不能取代其他的局部治疗
　　对于周围型非小细胞肺癌不能手术切除患者，立体定向放射治疗效果和外科手术可以相媲美。因此，有研究者认为，立体定向放射治疗也可以取代肝癌的手术切除。目前肝癌立体定向放疗的结果显示，放疗失败的主要原因为放射野外的肿瘤复发转移，这和外科切除后失败的原因相似。因此，放疗结合介入治疗，预防肝内肿瘤复发转移，是很好的研究课题。
　　由于立体定向放疗也只能针对小病灶（直径≤5 cm），而这些肝内肿瘤往往可以通过传统的治疗手段如手术切除、射频消融、介入进行治疗。这些传统的治疗手段已经很成熟，而肝癌的立体定向放疗只有Ⅰ、Ⅱ期的临床研究。因此，目前立体定向放射治疗尚不能取代肝癌的传统治疗。
　　严格来说，立体定向放射治疗只能作为这些治疗的补充，特别是对于因各种原因不能手术切除的肝癌患者。例如对于肿瘤最大径≥3 cm，位于大血管周围、肝脏表面、紧贴胆囊等部位不宜接受射频消融的患者，立体定向放射治疗则显示出其优势。而肿瘤转移到肝外者，立体定向放射治疗更可以显示出优势，这是其他治疗手段难以达到的，但需要更多的临床资料支持。