早期周围型肺癌的立体定向放疗

　　典型病历简介
　　患者男性，49岁。
　　主诉：发现左肺肿瘤半个月。
　　现病史：患者2011年11月因咳嗽于外院就诊，CT检查示左肺上叶占位，经皮肺穿刺活检病理报告示肺腺癌，因肺功能差转诊我院。
　　既往史：支气管哮喘10年；吸烟29年，平均40支/天。复旦大学附属中山医院放疗科曾昭冲
　　治疗前
　　体征：KPS 90分；浅表淋巴结未扪及肿大，双肺听诊呼吸音清。辅助检查：血常规示RBC 5.2×1012/L，Hb 160 g/L ，WBC 9.6×109/L；PET-CT（2011年12月）示左肺上叶周围型肺癌，肿瘤大小为2.1 cm×1.5 cm，SUV 11.8 g/ml，双肺少许慢性炎症和陈旧灶，双肺气肿（见图1A~B）。肺功能检查（2011年12月）示FEV1 0.45 L，重度阻塞性为主的混合性通气功能障碍。患者的手术风险较大。
　　诊断：左肺周围型腺癌，ⅠA期（cT1bN0M0）。
　　治疗
　　经过肺内科、胸外科和放疗科联合会诊，采用TomoTherapy结合四维CT技术，进行SBRT。剂量为10 Gy/次，5次/周，总剂量为50 Gy（图2）。放疗后未予化疗。放疗中及放疗后，肺内科给予噻托溴铵粉吸入剂（1吸/日）及沙美特罗替卡松粉吸入剂（1吸/次，2次/日），连用2个月。
　　治疗后
　　放疗后6周（2012年2月9日）复查PET-CT检查显示左肺上叶病灶较前缩小，肿瘤大小为 1.0 cm×0.8 cm，SUV 0.9 g/ml（图1C~D）。肺功能示FEV1升至0.67 L，但仍有重度阻塞性通气功能障碍。
　　疗效评价：患者肺部病灶经放疗后SUV明显减低，肿瘤缩小，达到部分缓解。
　　注：KPS 卡氏功能状态评分；RBC 红细胞；Hb 血红蛋白；WBC 白细胞；PET 正电子发射体层摄影；SUV 标准摄取值；FEV1 第1秒用力呼气容积；TomoTherapy 螺旋断层导航自适应放疗系统；SBRT 立体定向放疗
　　MDT讨论
　　在诊断为非小细胞肺癌的患者中，有16％分期为Ⅰ期和Ⅱ期（淋巴结阴性），根治性手术切除一直是其标准治疗方案，患者术后5年生存率为70％～80％。1973-2007年的美国监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库资料显示，大约70％的早期患者接受了手术切除，约30％接受了常规分割放疗。放疗后患者的5年生存率为10％～30％，远不及手术切除的效果。90年代以后，由于三维适形放疗技术的应用，放疗剂量、肿瘤局部控制率以及患者长期生存率均得以提高。随着放疗技术的发展，SBRT得以克服呼吸运动导致的误差，从而使射线剂量聚焦于肿瘤。据报道，SBRT的3年肿瘤局部控制率达90％，长期生存率达60％～80％，与手术的疗效相当。作为不能耐受手术早期肺癌的治疗手段，SBRT具有无创伤、治疗时间短、可门诊治疗、避免术后并发症等优点。
　　目前美国国立综合癌症网络（NCCN）指南已将SBRT作为不能耐受手术早期肺癌患者的推荐治疗方案，但对于其能否成为Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌的标准治疗，目前尚存在争议。
　　本例患者为Ⅰ期周围型非小细胞肺癌，PET-CT显示无淋巴结转移表现。由于肺叶切除术要求患者FEV1达到1.5 L以上，而该患者有严重的支气管哮喘史，肺功能检查示FEV1 0.45 L，且存在重度阻塞性为主的混合性通气功能障碍，很显然手术风险很大。经肺内科、放疗科、胸外科会诊，决定对其采用SBRT治疗，10 Gy/次，5次/周，总剂量50 Gy（相当于等效生物剂量100 Gy以上），放疗中肺内科医生同时给予改善肺功能的治疗。放疗结束后6周复查PET-CT，不仅肺部病灶SUV减小，肿瘤缩小，无明显放射性肺损伤迹象，而且患者肺功能改善，说明SBRT对肺功能差的早期非小细胞肺癌患者的治疗是安全有效的，这也体现了多学科合作诊治模式的优势，值得推广。