心慌、胸闷一定是心脏病吗？

　　病例简介：患者张某，女性，31岁，因“反复发作性胸闷、心慌1月”来诊。患者1月前着凉后出现头痛、全身酸痛，乏力，就诊途中被出租车司机拒载（司机担心患者有“甲流”），患者立刻出现心慌、胸闷，四肢发麻，感到“心脏病发了，自己快不行了”，惊恐万分。到当地医院急诊，血常规、电解质、心肌酶谱均未见异常。心电图示：窦性心动过速，HR：115次/min，T波倒置。当地医院诊断“病毒性心肌炎待排”，予补液支持治疗，患者症状持续1个小时后缓解。在当地医院住院3天，期间未有类似症状发作。
　　出院后第3天，患者无明显诱因再次出现心慌、胸闷、透不过气，伴强烈的濒死感，症状出现后约10分钟左右达高峰。再次在当地医院急诊，心电图示窦性心动过速，血常规、电解质、心肌酶谱均未见异常。患者坚决要求补液，补液后症状迅速缓解。此后类似症状每1-2天就要发作1次，甚至1天之内出现2次，每次发作持续半个小时，在患者坚持补液后迅速缓解。并且经常出现晚入睡困难，白天有游走性胸痛、食欲减退、反复担心自己得了“甲流”、“心脏要出大问题”等，近2周来难以上班工作。患者对先前的“心肌炎”诊断和治疗提出质疑，反复多次在多家医院心内科就诊，行心肌酶谱、24小时动态心电图、心脏彩超等检查，均未见异常。即使心内科专家多次告知其无严重器质性疾病，但患者无法接受。
　　精神检查：意识清，接触主动，思维顺畅，对健康状况较多担心，诉“每次发作时都觉得快要死了，不发的时候又提心吊胆，不知道什么时候再次发作”，表情忧虑，情绪紧张焦虑，语速快，求治欲望强烈，自知力存。
　　诊断：惊恐障碍
　　这是一个典型的惊恐障碍病例，患者的就诊过程也反映了大多数惊恐障碍患者的求医经历。惊恐障碍患者大多认为自己得了心脏病，在惊恐发作时不断到急诊室或心内科就诊，反复进行有关心脏病的各种检查，被内科医生反复建议才到心理医学科或精神科就诊。
　　惊恐障碍的临床特点
　　惊恐障碍是综合医院急诊室最常见的焦虑障碍，以反复的惊恐发作为特征，1个月内至少有3次或以上发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。虽以20～40岁最多见，但可发生在任何年龄。惊恐发作症状突如其来，通常无明显诱因，1分钟之前还好好的，突然感到自己不行了，多在10分钟之内达到发作高峰，一般30分钟自然缓解，发作时患者意识清晰，事后能回忆发病过程。躯体症状有胸闷、胸痛、气短、出汗，四肢麻木等，更突出的是心悸，心率可达180次／min，少数患者可能有血压的异常增高（尤其是收缩压）。精神症状除莫名的恐惧外，典型症状有濒死感、失控感，担心自己会发疯，怕自己跳楼，怕拿刀砍人等；感觉客观事物不真实了，陌生，象有层纱；或自我不真实感。患者常常呼叫“120”急救系统，但体格检查除了心动过速以外通常无异常，症状常常在医生进行检查时或甚至在看见医护人员后即缓解。在发作间期，患者常因害怕再发作而有不安和恐惧感。
　　在临床上，惊恐障碍极易被误诊为心血管疾病，如心绞痛、心肌炎等。事实上，有些患者发作时突然胸闷, 心前区压榨性疼痛, 大汗淋漓, 面色苍白, 四肢无力, 头痛, 头晕, 视物模糊, 有时有濒死感，极度恐惧, 症状和心绞痛极为相似，口服速效救心丸、 心得安等药也似乎有效, 但不能预防发作。发作时心电图通常表现为窦性心动过速，也偶有ST段压低或T波倒置，间歇期大致正常。因此急诊或内科医生常常难以鉴别，很多患者行冠状动脉造影术显示动脉无狭窄，服用扩张血管的药物后，依然有胸闷胸痛发作，情绪极度紧张，失眠，食欲减退，才到心理科或精神科就诊。
　　另外，需要注意的是许多心血管和呼吸系统疾病也常常合并惊恐障碍，慢性心力衰竭和高血压患者中惊恐障碍的患病率约为10％和13％。阵发性室上性心动过速、二尖瓣脱垂、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、美尼尔病的患者也常常合并惊恐障碍。合并惊恐障碍的患者，往往更为敏感，症状主诉比客观体征严重得多，对疼痛难以耐受，特别害怕疾病和死亡，非常关注症状变化和各项检查结果，经常表现“一惊一乍”，总是反复问“怎么办”，让医生感觉“很难缠”。惊恐障碍往往会加重原发疾病，延长病程，对患者的康复不利，因此及时地识别和处理惊恐障碍也是非常必要的。
　　当然并不是说所有的惊恐发作都意味着患有惊恐障碍。躯体疾病，例如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、癫痫的部分复杂发作也会呈现典型的惊恐发作。