针对高龄高风险肠癌病人的MDT

　　据上海市民政局、市老龄办、市统计局发布统计信息显示，到2014年底，上海60岁及以上老年人占总人口比重达28.8％（全国15.5％），其中65岁及以上老年人口占总人口的18.8％（全国10.1％），上海已经进入深度老龄化阶段。同时，根据上海市社区居民大肠癌筛查，上世纪70年代初至今，本市肠癌发病率从常见恶性肿瘤的第6位上升到第2位，市区发病率从12/10万增长到目前的59/10万，年均增速超过4％。由于人口结构老化，我们目前遇见的肠癌病人也整体呈高龄化趋势（上海市肠癌患者的平均年龄是73岁）。
　　我国肠癌患者80％以上是中晚期或者进展期病人，甚至20％发现时就已经存在远处脏器转移或者局部外侵。再加上老年患者全身组织器官退行性改变，生理储备功能降低，代偿能力和免疫功能低下，重要脏器功能处于边缘状态，可同时出现肺部疾病、心血管疾病、糖尿病等多种疾病并存，给围手术期处理带来了很多风险。因此，高龄高风险的肠癌治疗将成为我们目前乃至近十年的主要战场。
　　经过国内外多年的临床研究结果表明，大肠癌的治疗有它的特点和规律，不是单纯的“发现就马上手术”那么简单，如何组合序贯使用目前对付肠癌的各种利器，包括手术、放疗、化疗和靶向治疗，对肠癌患者的治疗效果至关重要。跟欧美和日韩等国家相比，我国肠癌患者手术后的5年生存率要低，这除了跟肠镜普查不足导致疾病发现比较晚、进展期病例多之外，与规范化的多学科治疗（MDT）的普及度不够也有很大关系。这同时也导致了我国不同地区肠癌治疗结局存在显著差异。
　　针对我国肠癌患者年纪大，合并症多，分期晚的特点，序贯性的MDT治疗应该成为应该成为标准流程。其一，针对初次就诊肠癌患者的病情评估和治疗流程和策略的制定需要肿瘤外科、内科、肿瘤放疗科和放射科为主组成的多学科团队共同商榷。其二，针对直接或者经过术前放化疗和/或靶向治疗（可以是新辅助或者转化治疗）后进入了外科流程，围手术期的安全把控需要更加多学科团队的紧密配合，包括心内科、肺内科、麻醉科、ICU等。多数高龄患者不同程度地合并高血压、冠心病、糖尿病、有过心脑血管意外病史甚至放过心脏支架，这种情况很普遍。如何在术前进行科学评估合并症对手术风险的影响以及术前对患者和家属的一些宣教也至关重要。术前心肺等重要脏器功能调整对术后的快速恢复也至关重要。譬如一个常年吸烟的患者除术前禁烟及呼吸道雾化管理外需要指导患者及家属术后如何咳嗽咳痰有助于术后肺部感染。术前的科学评估对术后合并症的防范也起至关重要的作用，放过心血管支架病人术前就要停用口服华法林至少一周改为低分子肝素治疗。术后需要适当使用止血药物也是必要的。止血与活血就成为了一对矛盾，通过术前评估我们就能在术后最佳切入点进行矛盾转化，避免心脏支架堵塞情况发生。其三，主要针对我国肠癌以中晚期病例为主的现状，以及肠癌术后高复发率的特点（超过一半的患者术后会出现复发转移），对这类局部晚期或发现时已经有转移、手术后复发等肠癌病例，手术难度大、技术要求高、风险大、需要多个手术科室同台手术，也就是手术科室多学科的概念，对于这些复杂病例的联合攻关、不同科室技术的杂交使用、常常是到达肿瘤根治性切除、并有可能获得长期生存的唯一途径。有些患者直肠癌术后吻合口旁肿瘤复发同时侵犯骶骨，我们和骨科联合手术切除肿瘤同时切除了部分骶骨。还有肠癌复发侵犯子宫附件宫颈及盆腔壁就是所谓的“冰冻骨盆”，既往就宣判死刑了。但是我们联合妇科、泌尿科成功为一些这类晚期肠癌病人进行了全盆腔切除术，为患者获取了再一次活下去的机会。
　　另外我们认为心理辅导师对疾病的诊治是有积极作用的。在疾病的发生发展治疗过程中，患者及家属的心理状态也是不停在变化的。抗力和助力不停地在转化并贯穿始终。一人生病一家愁，甚至几家愁。心理辅导师能够对患者及家属进行相应的心理辅导，缓解紧张情绪，建立一起对抗肿瘤的信心。我们始终认为病人才是主力，医者和家属协同作战辅助病人进行攻坚，三者合力才能最大限度杀伤敌人。有些治疗阶段心态调整心理辅导更重要，“态度决定一切”。我们有特邀心理咨询专家，可以在适当的时机给予心理辅导。
　　为此，我院特设了“复杂肠癌多学科诊治整合门诊”，把对此类复杂大肠癌的诊治前移到了门诊，致力于针对复杂肠癌的多学科联合诊治，明确治疗路径，评估手术切除可能和风险，设计个体化手术方案，讨论围手术期安全管控，实施复杂手术，制定术后康复方案，评价生活质量，建立医疗档案并长期随访。该门诊除了相关科室专家外，还设有工作秘书，方便了患者，使得患者一次就诊就可以得到来自多学科专家的讨论意见，避免了门诊预约难、多次就诊劳苦奔波的烦恼，以及住院后多学科讨论后再转科的麻烦。患者通过预约中心电话、六院官网、秘书邮箱或者专家个人医学网站都可以预约该整合门诊。患者预约后尽可能提供完整的病例资料、影像资料、既往就诊和手术记录等，大大提高了就诊的效率。
　　让更多科室的专家参与进来，资源共享、强强联合，真正以病人为中心，整合一切优势技术力量，提高肠癌患者的手术切除率和安全性，尤其是高龄高风险从而延长术后生存，改善生活质量。这就是我们的宗旨，真正做到“肠治久安”。