“蝴蝶”翅损需修复

　　“樊主任，我妹妹患过甲状腺癌，去年开过刀了，还要不要做什么检查？”“樊教授，我在体检中发现‘甲状腺结节’,医生说要随访，我很担心会不会变癌啊？要不要早点开刀？” 这是在上海交通大学附属第六人民医院门诊15楼市民健康中心健康大讲坛免费咨询讲座现场，刚刚讲授完“甲状腺疾病防治”科普知识的樊友本教授被前来听讲的市民团团围住，樊主任认真地看着市民带来的化验报告，仔细地为患者检查颈部，耐心地解释着一个又一个问题……
　　如今，于2015年2月成立的“沪六院甲状腺乐园微信群”里樊友本教授带领的专家团队可以不受时间限制地解答着“亲们”各种各样的问题，已经拥有62位群友。
　　微信名为“军媛”的@樊医生/樊医生团队：“做碘131治疗后，是否最好与家人隔离一段时间？我要单位申请假期，所以需要提前安排，谢谢！”
　　樊教授@“军媛”：住院就隔离近一周，出院后剂量很小，不隔离影响不大。”
　　微信名为“球妈”的“@樊主任：这个是我朋友做的穿刺报告，帮忙看一下，是否要动手术啊？”
　　如今，于2015年7月全国首先成立的“疑难甲状腺、甲状旁腺整合门诊”集合了甲状腺外科、内分泌代谢科、核医学科、超声医学科四科的专家，每周四上午在该院专家门诊10楼A区共同接诊患者，只需要挂一个号，当天做到甲状腺特需专家超声检查，当天可以拿到报告，进行一站式“无缝对接”全方位服务，大大方便了患者就诊，也提高就诊效率和效果。如甲状腺中等程度增大的甲亢有几种治疗手段，病人往往不知如何是好，是内分泌服药（赛治），还是直接同位素I131治疗，还是选择手术，各有优缺点，可以现场集体会诊讨论，合理选择。再如甲状腺癌术后，外院发现淋巴结可疑复发转移，是否存在？可以通过当天准确专家超声进行复查，是采用同位素治疗，还是增强内分泌治疗，或者需要再次手术切除清扫。可以面对面协商讨论，快速可靠方便准确的抉择。
　　近年来随着环境的变化及健康水平和意识的提高、体检特别是高分辨超声检查的普及，甲状腺疾病的发病率及检出率呈逐年上升的趋势。人们对甲状腺疾病往往认识不足，有的人认为结节不痛不痒无关紧要；而有的人则如临大敌，恨不得尽快将其“斩草除根”。那么，就让我们来认识这只“蝴蝶”吧！
　　很多医生喜欢把甲状腺称为“蝴蝶”，因为它位于人体颈部甲状软骨下方、气管两旁的甲状腺的形状就像一只张开翅膀的蝴蝶。甲状腺分为左右两叶，中间常常以薄薄的峡部相连。甲状腺就像是我们身体的“发动机”，是人体全身代谢状况的重要调控器官，它主要功能是合成和分泌甲状腺素，甲状腺素随着血液运送到身体的各个组织，激发和参与着人体的代谢活动，维持人体体温，保证脑、心脏、肌肉和器官的正常生存，可以说甲状腺影响着身体的每一个部分。甲状旁腺紧密附于颈部甲状腺左、右两叶背面，大小如黄豆。通常是上、下两对共4枚。当甲状旁腺本身发生病变，如腺瘤、增生或腺癌引起甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，则会导致甲状旁腺功能亢进。
　　美丽的“蝴蝶”有时会出问题，比如发炎，尤其是慢性炎症的时候人会感觉不舒服，出现心慌、乏力的症状，很容易和感冒的症状混淆。再比如“蝴蝶”匍匐不动不出力了，患者就得了“甲状腺机能减退症”（简称“甲减”）。
　　2012年5月29日，由上海市20家医院(三级14家、二级6家)的内分泌科医生和5000多位甲状腺疾病患者共同参与的上海首份甲状腺疾病调查报告显示，在所有甲状腺疾病中，排名前三位的病种为甲亢、甲状腺结节、甲减。调查还发现，甲状腺疾病患者有性别倾向，女性约占八成左右，高于男性三倍，同时调查结果还显示青年甲状腺结节恶性率更高，是老年人的2倍！
　　据樊教授介绍，引起甲状腺结节的病理改变多种多样，常见如甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、甲状腺炎、分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌）、髓样癌及未分化甲状腺癌。其中绝大多数属于良性病变，其恶性仅占2％--5％左右，然而恶性肿瘤也可以侵犯周围器官如气管、食管、神经，甚至转移到肺、骨。因此,但对于每位患者，正确判别甲状腺结节的良恶性就显得尤为重要。触诊甲状腺结节，如质地较硬、表面不光滑和活动度较小，就要怀疑恶变可能。如果同时摸到颈部有肿大质硬的淋巴结，则更应高度警惕。这时应优选无创价廉、准确性较高的超声检查，如果B超发现结节有微小钙化，局部低回声，边界不清，结节内血流丰富，提示结节恶性可能大。CT、磁共振或同位素检查也有一定的价值。细针穿刺细胞学检查对于判断甲状腺的良恶性也可以起着十分重要的作用。
　　樊主任说，如果甲状腺结节为恶性一般主张早期手术治疗。根据肿瘤的大小、部位、性质，以及是否有淋巴结、肺或骨转移来选择合适的手术方式。但即便是甲状腺癌也不必紧张，因为绝大多数甲状腺癌多为分化型，其10年生存率可达90％。良性结节患者就更不必紧张了，一般小的良性结节只需认真做好随访即可，半年左右做一次甲状腺及颈部淋巴结超声。只有当良性结节较大如3-125px以上，出现压迫症状，或明显影响外观才考虑手术治疗。目前上海市六医院普外科规模开展的颈部小切口甲状腺微创手术，颈部无疤的单孔腔镜或经口手术在治愈疾病的同时，明显减少了病人颈部外形毁损。
　　据悉，上海交通大学附属第六人民医院暨交大甲状腺疾病诊治中心已完成完全腔镜和腔镜辅助甲状腺和甲状旁腺手术数千例，疗效和美容非常满意，在全国处于前列。国际上首创胸乳单孔或经颏下甲状腺内镜手术，经常开展颈部无疤的胸乳途径甲状腺癌手术。近年来普外科通过与超声医学科、放射科、核医学科、骨科、骨质疏松专科、胸外科、整形外科、五官科、泌尿外科、肾脏风湿科等建立多科协作在疑难危重甲状腺和甲状旁腺诊治领域取得了更大的发展，取得良好疗效。
　　“鱼和熊掌”亦可兼得
　　微创手术圆美丽梦想
　　在外科三病区45床姗姗的床头柜的上方，放着姗姗美丽的模特和全家福照片，原来姗姗研究生毕业，不仅留在上海一家大公司工作，而且有时兼职做模特。晓齐说到父母，满脸漾着幸福，一点也看不出已经接受了“腔镜下左甲状腺全切手术”，她说，手术非常成功，现在已经没有什么不舒服，脖子上没有丝毫手术的痕迹，明天她就要出院，家里亲朋好友都在等着她早点回家，站在一边的父母插话：“我们支持她接受这种微创手术，毕竟还年青未婚，病要治，美丽也需要。”
　　26岁的美女姗姗是个未婚的高级白领，去年在单位例行的年度健康体检中发现甲状腺肿大。2个月前再做B超检查，发现结节已经有4厘米。樊友本教授接诊仔细检查后建议其手术治疗。但是姗姗对手术后造成的颈部疤痕有很大的顾虑。
　　据樊教授介绍，甲状腺手术治疗后往往残留6-250px大小不一的伤疤，既影响美观，又引起局部肿胀麻木和牵拉不适。由于医疗技术的进步，使通过更小的切口来实施手术成为可能。通过锁眼大小的切口，医生可以插入细小的光源、摄像机和外科器械，通过传输到监视器中的图像，引导操作外科手术器械实施微创手术。目前该院外科开展腔镜治疗甲状腺肿块，手术创伤小，恢复快，又相对美容，取得理想效果。
　　姗姗住院后，在完成了术前常规各项检查后，接受“腔镜下左甲状腺全切”手术，手术在晓齐一侧乳晕上切开共2个1-2厘米的小切口，注射膨胀液后用分离棒上行分离，再用超声刀切除左侧甲状腺，当场冰冻病理切片提示为左侧甲状腺腺瘤。手术顺利。
　　姗姗手术后第一天胸前有点异样感，但是第二天就没有什么不适出院了，她最担心的颈部美丽顾虑被消除了。
　　据樊教授说，腔镜下实施甲状腺手术对于部分低危甲状腺癌患者也可同时完成淋巴结清扫，达到理想的手术效果。
　　甲状旁腺生端倪   变伪求真明诊断
　　家住福建霞浦县农村13岁女孩晓玉因为父母皆为残疾人，从小靠叔叔婶婶抚养。继前年晓玉右手骨折后去年左手腕部又发生骨折，手术后双手腕部都出现了畸形愈合，更严重的是从去年头开始，晓玉双下肢逐渐呈X型，走路困难。当地医生认为晓玉是“营养不良、缺钙”所致，后经邻居介绍慕名到上海六院骨质疏松专科章振林教授求治，诊断为“甲状旁腺功能亢进、右侧甲状旁腺瘤”，普外科樊友本教授会诊后立即收入病房，后由樊教授等为晓玉实施“腔镜辅助右侧甲状旁腺瘤切除手术”，术中探及左下甲状旁腺一约4*50px腺瘤，于以完整切除，术后PTH和血钙迅速下降，短期调理后不久出院。一个月后晓玉来六院随访，走路已经正常。
　　据樊教授介绍，甲状旁腺与甲状腺虽然只有一字之差，但两者却是完全不同的两个颈部内分泌器官，其发挥的生物学作用大相径庭。甲状旁腺位于甲状腺的背侧，一般左右上下共四个，正常每个仅5mm*3mm*1mm大小，不易分辨。其生理功能为分泌PTH，参与维持体内钙磷代谢和骨代谢的平衡。其主要“靶”器官为骨和肾脏，它可以促进骨钙入血，促进肾脏对钙的重吸收和磷的排泄使血钙浓度增加，血磷浓度降低。正常情况下血钙浓度也可以反馈调节PTH使血钙浓度达到平衡。
　　晓玉入院后检查血钙高达3.25，明显高于正常值2.10-2.55，甲状旁腺激素（PTH）竟高达2842ng/I，大大高出正常值15―65 ng/I。甲状旁腺分泌过多PTH而引起的钙磷代谢失常，出现高血钙，主要表现为骨质疏松或疼痛、骨棕色瘤、易骨折，或伴肾结石，晓玉已经发生两次骨折。
　　樊教授强调，甲状腺旁腺疾病比较容易误诊或者漏诊，但是，人们可以通过了解该病的上述典型特征，获得及时的诊治。甲状腺旁腺亢进早期也可表现为：易疲劳、乏力、性格改变、智力和记忆力减退以及烦躁、过敏、失眠和情绪不稳等，还可有食欲不振、恶心、呕吐和长期便秘症状。如发现以上非特异症状以及血钙升高，应予以警惕。
　　近年来，该院普外科甲状（旁）腺专业组通过与骨科、骨质疏松专科、内分泌代谢科、泌尿外科、肾脏风湿科、检验科、核医学科、超声医学科和放射科建立多科协作，在甲状旁腺诊治领域得到了较大的发展，已完成腔镜辅助或开放小切口、胸乳单孔甲状旁腺手术300余例，疗效和美容良好，在全国处于前列。同时，为肾透析患者手术解决其继发性甲状旁腺功能亢进。
　　有疑虑绝不放弃    为病人仔细钻研
　　49岁的张先生曾在1984年起先后患上甲肝、戊肝和乙肝。3次肝病治愈后，格外注意身体。在去年体检时血液化验发现CEA（癌胚抗原）增高,遂怀疑是肝脏及胃肠道不好造成的。在一年半的随访时间里，他坚持着做了3次腹部CT检查、5次肠镜和5次胃镜检查，均未见异常。张先生想到自己年青时候生过“甲亢”，现在会不会再有什么，他就试着到六院内分泌科就诊，超声检查发现颈部有个小包块，请普外科樊友本教授会诊。
　　樊教授发现张先生左颈部确实可触及一个10×15 mm的无痛肿块。由于CEA升高主要与胃肠道肿瘤特别是肠癌相关，一般与甲状腺结节无关。但经进一步检查，发现其降钙素也同时轻度升高；颈部彩超和CT检查发现左侧甲状腺10×12 mm实性占位，ECT（单光子发射计算机断层检查）显示左侧甲状腺凉结节，樊教授高度怀疑张先生患的是甲状腺髓样癌。
　　入院樊教授即为张先生实施“全麻下行双侧甲状腺全切术＋左侧中央区淋巴结清扫术”。术中冰冻和病理切片检查证实张先生患左侧甲状腺髓样癌（8×9×8mm）,淋巴结未见转移。
　　张先生手术后恢复很好，术后降钙素检测立即正常，CEA检测逐渐下降至正常,随访10年亦正常.