隐源性消化道出血的病因及诊断分析

　　总结分析隐源性消化道出血的病因，探讨不同检查方法的诊断价值。方法  对1992年至2004年的39例经手术治疗消化道大出血临床资料进行回顾性分析。结果  39例患者均有病理诊断，所有病变以良性为主58.97％（23/39），病变部位以小肠居多89.74％（35/39）与病理结果比，选择性动脉造影诊断符合率为56％(14/25)，核素扫描定位诊断符合率为38.53％(13/34)，小肠插管分段气钡造影诊断符合率为22.58％ (7/31)，术中内窥镜诊断符合率85.71％(6/7)。结论  疑难消化道大出血病变多数在小肠，以良性病变为主，术前选择性动脉造影具有较高的定性和定位诊断价值。
　　隐源性消化道出血是消化道出血中诊断比较困难的疾病。隐源性消化道出血是指患者有明显的呕血和（或）便血，或大便潜血阳性，排除凝血障碍和消化道以外的出血性疾病后，常规胃肠内窥镜、X线平片、钡剂造影和B超检查不能明确出血部位和性质的消化道出血。文献报道隐源性消化道出血占消化道出血的5％－10％。本文对收治经手术证实有完整资料的39例隐源性消化道出血患者病因及诊断进行总结分析。
　　1992年1月至2004年11月收治经手术证实有完整资料的39例隐源性消化道出血患者，男28例，女11例，中位年龄58岁，有11例患者合并失血性休克，失血量在1000ml以上，血球压积均下降至20％以下，血色素均低于60g/L以下。消化道出血时间2d―6m。所有患者术前均有胃镜和B超检查。
　　一、方法与结果
　　39例患者术前胃肠内窥镜、X线平片、钡剂造影（GI）和B超检查未发现出血病灶，最终手术和病理明确诊断。所有病变以良性为主58.97％（23/39），病变部位以小肠居多89.74％（35/39）与病理结果比，小肠插管分段气钡造影诊断符合率为22.58％ (7/31)，选择性动脉造影诊断符合率为56％(14/25)，核素扫描定位诊断符合率为38.53％(13/34)，术中内窥镜诊断符合率85.71％(6/7)。
　　隐源性消化道出血的病因复杂，准确定位出血位置是治疗成功的关键。但此类病例往往通过目前常规胃肠内窥镜、X线平片、钡剂造影和B超检查不能发现出血病灶，增加了临床病因和诊断分析的困难。文献报告隐源性消化道出血的病变部位以小肠最多见[1]。本组资料显示小肠为最好发部位，占89.74％；十二指肠次之,占5.13％；胃底贲门和结肠各占2.56％。胃十二指肠、结肠病变多因病灶较小，腔内血污影响而漏诊，常规胃十二指肠镜操作往往不能到达十二指肠升部而漏诊该部位病变。
　　按病变性质看，文献报告血管性疾病是OGB最常见的原因，国内仅少数文献报道占20％，多数文献报道占2％，其原因可能与动脉造影、小肠镜等特殊检查开展少相关。本组资料中血管性疾病有10例，占25.64％，部位以小肠居多，为良性病变。本组病例中血管性病变出血经选择性动脉造影均明确诊断。国内报告OGB最常见的病因为小肠间质瘤（以往文献有平滑肌瘤等多种诊断，现统一为间质瘤），肿瘤黏膜糜烂、溃疡而发生肠道出血。本组病例11例间质瘤9例通过选择性动脉造影均明确诊断。4例Meckel憩室和1例十二指肠升部憩室经核素扫描明确诊断。以往文献将部分平滑肌瘤（现统一为间质瘤）定性为良性病变，现更倾向于低度恶性，但本组病例仍以良性病变为多58.97％（23/39）。
　　OGB病变部位以小肠居多，本组病例中占89.74％（35/39）。小肠出血缺乏有效检查手段，不比胃镜诊断食道、胃、十二指肠球部病变，肠镜诊断直肠、结肠病变。部分病例由于病情危急，常合并休克不允许搬动检查，增加疾病诊断的难度。X线钡餐造影诊断符合率21.1％―74.4％[2]，小肠插管分段气钡造影可增加对小肠出血的诊断阳性率73.6％；本组资料小肠插管分段气钡造影诊断符合率为22.58％ (7/31)；肠系膜上动脉造影（DSA）术前确诊率可达42％―75％[3]。由于恶性肿瘤血管丰富，肠系膜上动脉造影（DSA）较易发现异常血管；本组资料选择性动脉造影诊断符合率为56％(14/25) ，与文献报道一致；核素扫描定位诊断符合率为38.53％(13/34)，小肠镜是最理想的检查，一项前瞻性对照研究结果提示胶囊内镜对慢性消化道出血的诊断率为66％[4]，但目前国内尚未推广使用，操作技术及经验均有待于积累；术中内窥镜在下消化道出血诊断率报道可达88.9％[5]，OGB合并消化道出血性休克不允许进一步检查时果断行剖腹探察，术中内窥镜检查有较高的诊断价值，本组病例中术中内窥镜诊断符合率85.71％(6/7)。