转移性乳腺癌还能手术么？

　　在所有乳腺癌患者中，大约有3.5-7％的病例初诊时就合并有远处转移。以往晚期乳腺癌通常被认为是不可治愈的，因而临床治疗方面以辅助放、化疗及内分泌治疗为主，外科手术多被用于缓解症状而不是出于根治性目的。但是近年来的一些回顾性临床研究颠覆了“手术不能提高原发性转移性乳腺癌预后”的观念，甚至于“转移性乳腺癌不可治愈”的观念也受到了冲击。
　　有一类转移性乳腺癌最可能从积极的综合治疗获益，其临床特征表现为可检测的转移灶为单发、或者数目较少并且局限于单个脏器，这一类具有潜在治愈可能的Ⅳ期乳腺癌人群估计占新诊断转移性乳腺癌总数的1-10％。美国综合癌症网络 (NCCN) 肿瘤临床诊疗指南和欧洲肿瘤内科协会 (ESMO) 临床指南给出的治疗建议包括手术、放疗和化疗。2007年欧洲肿瘤学院转移性乳腺癌工作组 (ESOCMBC) 第一次共识提出：“有一部分数量不多但很重要的转移性乳腺癌患者，比如只有一个孤立转移病灶的患者，能够得到完全缓解以及长期生存。对于此类患者应当采取更为积极的多学科综合治疗”。鉴于已有的相关报道都提示积极的治疗有助于提高这一特殊乳腺癌人群的无瘤生存和总生存，目前ESO-MBC工作组仍然保留上述共识性建议。
　　积极的手术治疗对于原发性转移性乳腺癌的意义仍然存在争议，因为相关的前瞻性临床试验寥寥可数，仅约5项，目前尚无可用数据。已有的数据局限于回顾性研究，在这些研究涉及的Ⅳ期乳腺癌患者中，33-61％的患者接受了原发病灶的切除，总的风险比（HR)为0.65（95％ CI: 0.59-0.72），可以理解为接受积极手术的晚期乳腺癌患者因病死亡的风险比未接受手术的患者降低35％。总的来说，年轻患者、肿瘤较小、转移灶单发或者数目较少或者局限于单一区域、无内脏转移以及手术切缘阴性倾向于生存受益，腋窝清扫也有助于提高生存率。
　　我在近十年乳腺肿瘤外科的临床工作中也碰到了不少原发性转移性乳腺癌病例，有些单纯的化疗或者内分泌治疗、有些在综合治疗的基础上做了积极的手术，结果大多比较满意。其中两例特别典型：一例患者2009年就诊时46岁，尚未绝经，因“发现左乳肿块二月”就诊，入院查体左乳中央区8*7cm肿块，侵犯部分表皮，左腋窝淋巴结肿大融合成多枚2-4cm大小肿块，左锁骨上及颈根部多枚肿大淋巴结约2-4cm大小，未发现内脏、骨转移征象。入院后给予术前化疗三个周期后肿瘤缩小一半，做了左乳切除+左腋窝淋巴结清除+左颈部淋巴结清除术，术后辅助化疗四个周期并做了放疗，至今已无瘤存活六年多。另一例患者2012年就诊时69岁，已绝经，因“发现左乳肿块一年”就诊，入院查体左乳中央区10*8cm肿块，部分表皮潮红、水肿、橘皮样变（>1/2），左腋窝淋巴结肿大融合成3-4cm肿块，左锁骨上及颈根部肿大淋巴结2-3cm，未发现内脏转移征象，骨扫描发现部分胸腰椎代谢活跃、右枕骨异常但是磁共振未能证实转移。入院后给予术前化疗四个周期后肿瘤缩小超过一半，做了左乳切除+左侧胸大小肌切除+左腋窝淋巴结清除+左颈部淋巴结清除术，术后辅助化疗六个周期并做了放疗，之后内分泌治疗维持至今，已无瘤存活三年多。
　　肿瘤病情千变万化，当然不能一概而论。我的观念是只要条件允许、病例选择得当、治疗方案全面合理，有些以往认为无法救治的晚期乳腺癌经过积极的治疗也有可能获得意想不到的效果。