汇通中西医理辨治肾病性水肿

　　肾病性水肿属中医“水气病”范畴，系肾脏病各个阶段突出的临床表现及主要症状之一，缠绵难愈，治疗棘手。现代医学认为，肾病性水肿多与机体免疫、低蛋白血症、肾小球滤过率及水钠潴留、肾小管间质浸润等有关。祖国医学认为，水肿的形成多由机体脏腑水液代谢功能失调而致，与多个脏腑有关，尤以肺脾肾三脏最为关键。本病西医病因虽较明确，但治疗上尚缺乏安全、有效的手段；中医药治疗难治性肾病水肿常常会屡建奇效，但由于其医理阐释过于抽象，其临床表现又纷繁复杂，因此如何能做到辨证准确、选药得当，是决定其成败的关键，也是有碍其临床推广之肯綮。陈以平教授集前贤卓见，积数十年临床经验，汇通中西医理，在本病错综复杂的病理变化与临床表现中，执简驭繁，寻求中西之间的共性，逐步总结出中西互参的解决之道，提出治疗肾病性水肿的基本法则。
　　1、强健脾运以治低蛋白血症之肾病性水肿——敦土制水法则的具体应用。
　　脾主升清，喜燥恶湿，主运化水湿。如若多种原因引起脾气亏虚，运化功能失常或湿邪过盛，脾为湿困，碍其运化，均可致脾转输水湿无力，体内水湿聚积泛滥，形成水肿，这也就是“诸湿肿满，皆属于脾”的含义，可见脾对人体水液平衡的调节起着重要作用，脾虚湿困，水湿逗留为水肿发生之根本。且脾虚不能运化水谷精微，则使血浆蛋白的产生减少而排出增多，脾虚升降失常，水精不布，水失土制，从而引起高蛋白尿、高脂血症、高度水肿、低蛋白血症等临床表现。
　　西医认为肾病性水肿的主要原因之一，在于大量蛋白自尿中丢失导致血白蛋白浓度减低、血浆胶体渗透压下降，大量体液自血管内转入组织间隙，从而造成水肿。陈师根据前辈论述，总结自己多年临床经验，结合中西医理提出了治疗低蛋白血症之肾病性水肿重在强健脾运，正所谓“脾旺则运化行而清浊分”，明确了“敦土制水”法则的具体应用。
　　陈师指出强健脾运在肾病性水肿治疗中的作用主要体现在以下两方面：一是采用黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾之品可促进脾归健运，使便溏、腹泻等症得以有效控制，从而减少了蛋白质在胃肠道的丢失，体现澄源以塞流；同时胃气来复，胃纳转佳，有利于提高蛋白质的摄入、吸收与合成，使血浆蛋白的水平得以保持；二是长期应用大剂量攻伐之药，如免疫抑制剂等，使脾胃克伐太过，以致胃气衰惫，纳差呕恶等症频发，此时当以理气和胃之品，如陈皮、木香、白豆蔻、谷麦芽等，可以减少西药对胃肠道的不良反应。“调中健脾，脾气自能升降运行，则水湿自除”。陈师在临证中自拟黑料豆丸治疗低蛋白血症在临床上取得了92、5％的有效率[1]，血浆蛋白的提高不仅对消退水肿，防止水肿复发以及降低血脂等有重要作用，而且有利于恢复正气，促进蛋白尿的消除。
　　2、温煦心肾以治水钠潴留之肾病性水肿－温阳利水法则的具体应用。
　　肾脏在调节人体水液的输布与排泄方面发挥着至关重要的作用。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，肾阳不足，命门火衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开阖不利，水液内停，形成水肿。《素问?水热穴论》曰：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为i肿”。
　　陈师发挥古义，博采众长，临证中常言“阳气不到之处，即水湿泛滥之所”，并进一步指出在以温阳利水之法治疗肾病性水肿的过程中，不可忽视对心阳的调护。陈师认为，在心肾关系中尤当重视心与肾主水之间的关系。心之君火为统帅，肾之相火为根基，只有君相二火的相互养育温化，肾阳才能正常发挥主持水液气化之职；肾阳必须凭借肾阴而化生，而肾阴除了靠肾阳的温煦以外，还需由心阳相济，否则肾阴必寒凝而无生化之机，肾阴肾阳失调而不能行主水之责。因此，心阳不虚，对水液代谢能起到一种镇慑的作用，下焦的水邪就不能够上冲。
　　现代医学认为，水钠潴留是引发肾病性水肿的重要因素之一，经典的充盈不足学说认为低血容量导致神经体液因子的改变刺激了肾脏水钠潴留。同时，现代医学亦非常重视心肾二脏之间的关系，研究表明肾脏病时大量积聚的趋炎症介质及高活跃的肾素、血管紧张素系统等，都极易促使心血管病变，其最早可能表现为心脏结构重塑、左室质量指数增加，进而则可发展为心衰、心肌梗死[2]。现代药理学研究亦表明，温阳利水的经典方剂真武汤具有明显缓解和预防化学物质所致心衰、提高肾上腺皮质功能及显著的利尿功能[3]。
　　陈师在多年临证中发现并总结，对由水钠潴留所致之肾病性水肿，当治以温补肾阳之法；对合并有心悸喘促、胸闷气短、甚或不能平卧等心胸症状者亦当兼顾温补心阳，从而明确了温阳利水法则的具体应用。选方用药，别具匠心，对于病情较重者多以济生肾气汤加减，以附子、肉桂温通心肾、化气行水，以牛膝、车前子引水下行、利尿消肿；而病情尚为轻浅或有气津亏耗者则多以淫羊藿、巴戟天、菟丝子、肉苁蓉等温润之品代替附桂之燥烈，再加以葫芦瓢、泽泻等药加强利水消肿之功，全方补而不滞，利而不伐。通过调节免疫功能，促进尿蛋白减少和血浆蛋白恢复，达到消除水肿之目的。在肾病水肿初发阶段应用可以取得明显消肿的效果，起效时间在5～6天以后，一般用药1周后，尿量逐渐增加，水肿随之消退或明显减轻[4]。
　　更值得一提的是，陈师尤善用鹿茸治疗糖尿病肾病之难治性水肿。其义最初取自《三因极一病症方论》之鹿茸丸，方中鹿茸为君药，其性味甘、咸、温，归肾、肝经，补肾阳，益精血，用于治疗肾阳不足引起的畏寒肢冷、小便清长、夜尿频多、腰膝酸软等症。《本草纲目》上称鹿茸“善于补肾壮阳，生精益血，补髓健骨”。现代药理学研究发现鹿茸可增强心输出量，特别对已疲劳的心脏作用尤为显著；具有增加血红蛋白含量、加速创伤愈合和刺激肾上腺皮质等作用，具有抗衰老、抗氧化、增强机体的免疫功能等功效。陈师结合中西药理，对糖尿病肾病之顽固性水肿，在辨证用药的基础上多加入本品，取得了显著的疗效，盖发挥了其心肾同治，改善微循环之功，值得深入完味与研究。
　　3、重视肝之调护－肝肾同治法则的具体应用。
　　“肝肾同源”论是祖国医学体系中五脏相关理论之一，它深刻地揭示了同居下焦的肝肾两脏在生理、病理上存在着的相互滋生、相互影响的密切关系：肝肾母子相生，肝肾精血互化，肝肾经络相通、共隶奇经，肝肾统司相火，肝肾阳气互温等。
　　现代医学认为肝脏在蛋白质的合成与代谢中发挥着重要作用。血浆蛋白中，除γ-珠蛋白外，白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原及血浆脂蛋白等均在肝脏合成。成人肝脏每日约合成12g白蛋白，占肝脏合成蛋白质总量的四分之一，血浆白蛋白在维持血浆胶体渗透压中起着重要作用。故肝功能严重损害时，常出现水肿及血液凝固机能障碍。
　　结合中西医病生理，陈师提出肾病性水肿的治疗不可忽视肝的作用，尤其对于那些投以温阳利水、健脾利水等法治之而疗效不显者或明确伴有肝损伤和/或肝功能异常者，更当注重肝之养护，体现肾病治肝、肝肾同治的法则，提高肝脏合成白蛋白的能力，最终达到消退水肿的目的。陈师总结认为，对于那些病程日久、诸药难效、血浆白蛋白持续在较低水平的患者，病机上存在气滞、血瘀、水阻并存的复杂局面，这即是肝失疏泄的结局，亦为加重肝郁气逆的罪魁，势必导致肝脏合成蛋白等诸多功能的下降，此时无论临床上有无肝损的指征，若不能从根本上改善肝的功能状态，而徒用他法，实难奏效。对此类病患，陈师在辨证施治的基础上，尤喜配合应用扶正化瘀胶囊以改善肝之功能，临床中确实起到了增加血浆白蛋白、加强利水消肿之功。扶正化瘀胶囊系由上海中医药大学等研制开发的抗肝纤维化药物，其主要成分包括：丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子，具有活血祛瘀，益精养肝的功效。多年的临床与实验研究证实其具有多个途径的抗肝纤维化整合作用机制[5]。
　　4、活血化瘀贯彻始终－活血利水法则的具体应用。
　　水为阴邪，其性粘腻，缠绵难愈。肾虚日久，水邪入络，阻滞经脉，血液受阻，涩滞不通，而致瘀血。其在舌表现为有瘀点或瘀斑，在脉为涩等征象。《素问?调经论》中明确指出“瘀血不去，其水乃成”，“孙络水溢，则经有留血”；《血证论》中亦提出：“瘀血化水，亦发水肿”；《金匮?水气病脉证治》曰：“血不利则为水”，均说明了水与血相互维系，水血同源的道理。
　　现代医学认为，肾病水肿时的低血容量、血液浓缩、血流缓慢、高脂血症及使用激素等，均可使血液粘稠度增高，加重肾病高凝状态。而肾病本身为免疫性疾病，多由于原位或循环免疫复合物形成，在肾小球内沉积，补体系统被激活，产生多种生物活性物质，从而增加肾小球毛细血管的通透性，促进免疫复合物在血管壁沉积，加重肾脏损伤[6]。
　　陈师认为肾病性水肿，日久难愈，阴盛阳衰，水湿内聚，使气血运行不畅，渐至肾性瘀血；气血阻滞，又加重水液代谢障碍，故而使水肿顽固难去。故在治疗此类水肿时，常在结合肺、脾、肾三脏辨治的基础上配合活血化瘀药，常佐以泽兰、益母草、赤芍、川牛膝等化瘀利水；如疗效不显者，可加用水蛭、全蝎、地龙等药以祛瘀通络；桃仁、红花、川芍、丹参等药以活血化瘀，通过化瘀达到利水的目的。多年的临床经验证明，活血利水法在治疗肾病性水肿病人中效果尤佳。现代医学亦认为，肾病性水肿者，辅以活血利水法的治疗，可以减少纤维蛋白裂解产物，减低血粘度，改善肾脏微循环。