肩周炎的分期阶梯治疗与康复

　　肩周炎全称为肩关节周围炎，是一种常见的肩部疾病，它有广义和狭义概念之分。广义的肩周炎包含了很多肩部的疾病；而我们平时所称的肩周炎多指不明原因的肩痛和活动障碍，好发于40岁以上患者， 又称冻结肩、漏肩风、肩凝症、四十肩 五十肩等之称。
　　根据美国肩肘外科医师学会的定义，肩周炎是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis)，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低，X线、CT或磁共振等影像学检查除局部骨骼的密度有所减低外无明显其他异常的疾病。
　　这个疾病女性患病比男性多，左肩多于右肩，部分患者为双侧性。50—70岁中老年人发病率最高。相同年龄段的病人中，患糖尿病、心脏病、颈椎病的人多。
　　肩周炎初发时表现为患者侧肩部一处或几处疼痛不适，夜间比白天痛得厉害，肩部活动的时候易加剧。疼痛有的是钝痛，有的似刀割样痛，也有的为针刺样或牵拉样痛，疼痛范围大部分较广泛，多数疼痛延伸到上臂和肩后。严重时手不能梳头，不能穿衣服，不能提裤子，甚至拿碗持筷都有影响。有些病人非常痛苦。临床过程各不一致，但所有患者都能自发性终止。有的数月后好转，有的则需数年，常不能预测。
　　肩周炎的确切病因至今不是很清楚，通常任何可以引起胳膊或肩关节活动受限的原因都可能发展成为肩周炎。肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。
　　肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、韧带的力量来共同维持。随着年龄的增长，这些肌肉、肌腱和韧带会发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，从而发生慢性劳损，局部的无菌性炎症反应，引起关节囊等软组织的广泛粘连，逐渐形成原发性肩周炎。
　　肩周炎常常起因于创伤或是腱鞘炎、滑囊炎，也可能由中风引起。经常，较难确定起因，不过，继发性肩周炎是继发其他疾病发生的肩关节周围炎。最常见的是继发于肩部或上肢急性创伤，如锁骨骨折，肩胛骨骨折，肱骨近端骨折等；肩袖断裂，韧带断裂等均需要对肩关节进行较长时间的固定。肩关节长期的固定，会造成肩关节囊粘连，挛缩而发生肩周炎。另外，颈椎病，腰背部疾病也可影响肩关节活动，导致继发性肩周炎。
　　对于肩周炎的病理机制，目前没有定论，众多医家有众多的说法，从不同的角度观察得到不同的结果。诸多学者研究证明无论何种原因造成肩部软组织非特异性炎症，最终均都使关节囊及韧带失去弹性，关节囊厚而挛缩，关节腔容积可由正常时的20～30ml明显缩小，从而限制肩关节活动；所以局部的无菌性炎症和关节腔容量的减小是肩周炎的二个重要特征。
　　根据肩周炎的演变过程，临床上按照其病理，大家一致认为可分为三期：即凝结期、冻结期和解冻期。凝结期：多为早期，表现为逐渐加重的肩关节疼痛，肩关节活动度轻度受限，关节活动时疼痛加剧，压痛范围广泛；冻结期：此时表现为持续性疼痛，夜间痛剧，肩关节的各方向活动都严重受限；解冻期：此时局部疼痛逐步缓解，肩关节的功能逐渐恢复。
　　当然不是所有的肩痛和功能障碍都是肩周炎，有外伤的要排除肩部骨折脱位；有上肢无力麻木的要当心神经损伤；有颈椎病的还要针对颈椎病治疗。
　　本病在祖国医学中属于痹证、肩痹的范畴。五旬之人，肝肾渐衰、气血不足、筋脉失养，加之外伤劳损、风寒湿侵袭导致气血瘀滞，痰湿凝肩，经络闭阻而发病。气血不足、血不荣筋为其内因，外伤劳损为其外因，属于本虚表实的一类疾病。
　　肩周炎的治疗应以综合保守治疗为主。一般而言，若诊断及时，治疗得当，可使病程缩短，运动功能及早恢复。具体治疗方法很多，推拿、手法松解、针灸、药物内服和外用、物理治疗、手术等等。肩周炎的治疗原则应是针对肩周炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。龙华医院骨伤科施杞教授在传承石氏伤科和王氏伤科学术经验的基础上，结合现代医学手段，经过多年临床摸索，总结出一套肩周炎分期阶梯防治方案。
　　对于本病早期，疼痛较轻，仅以活动时疼痛明显，功能活动轻度受限的凝结期病人，属气血不足，邪袭经脉，内服益气活血解凝方（施氏经验方：炙黄芪、当归、赤白芍、川芎、生地、柴胡、炒牛蒡、葛根、桂枝、鸡血藤、炙地鳖、炙甘草），外敷自制膏药，配合物理治疗的方法；而对于疼痛明显，影响睡眠，肩关节活动已有明显影响的病人，在上述方法的基础上再加上液压扩张+手法松解，即向关节腔内注入一定量的液体，起到扩张肩关节囊、消炎止痛等目的，然后即时行手法松解关节，每周一次，一般2-3次，即可取得明显效果；我们曾观察用此方法治疗117例123侧肩周炎病人，取得91.1％的优良有效率；而对于那些经液压扩张手法松解仍无明显效果的，肩关节已基本完全粘连的重度患者，我们采用的是在麻醉+电视X光机透视下，行闭合肩关节松解术，配合内服益气化瘀散结方（施氏经验方：炙黄芪、生蒲黄、五灵脂、当归、莪术、炙僵蚕、制南星、炙乳香、炙地鳖、炒枳壳、羌活、秦艽、炙甘草），配合药渣外敷。
　　肩周炎患者的自主功能锻炼非常重要。推拿按摩、手法松解都是被动的关节活动，而自主的功能锻炼则能使医生的治疗有更好的延续，同时也可以防止过度松解损伤而造成进一步的粘连。我们在王氏伤科 祛病延年二十势 的基础上，针对肩周炎的特点，创立了一套简易的肩周炎保健操，配合我们的分期阶梯治疗。
　　1、托肘推磨：稍弯腰，上身前倾，健手托住患肢前臂腕部，肘关节屈曲90度，作推磨状动作，顺时针、逆时针方向各12次；
　　2、弯腰运肩：弯腰，上身前倾，患肢下垂，或患手拿1-2斤的重物起到一个牵引的作用，行左右、前后划动各12次，再由小到大划圈，顺时针、逆时针各12圈。达到放松肩部，缓解肌肉痉挛的作用；
　　3、蝎子爬墙：面对墙壁，患肩前举，患手第2-5指如蝎子足般交替向上攀爬，以爬到肩痛不能忍受为止，由下向上12-36次；然后侧身对墙，患肩外展，手指同前法攀爬。每天记下高度，第二天要求超过此高度为宜；
　　4、反挽拉肩：双手反挽于腰部，好手拉住患肢，左右牵拉，12-36下/次；如果拉不到，可以借助一条毛巾或棍棒过渡；
　　5、甩手拍肩：双手甩动，左手拍右肩，右手拍腰部；右手拍左肩，左手拍腰部，12-36下/次
　　现在的很多住宅小区里都有健身器械，大家可以根据实际情况，选择其中的一些器械帮助锻炼，掌握一个原则就是让肩关节载各个方向都活动起来。可以说，肩周炎的治疗一半靠医生，一半靠自己。同时要巩固疗效，在后期解冻期或康复期时常内服益气养血舒筋方（施氏经验方：炙黄芪、党参、当归、白芍、川芎、熟地、柴胡、鹿含草、仙灵脾、白夕利、香附、鸡血藤、炙甘草），亦可配合药渣外敷。
　　上工治未病，最好的治疗就是预防。最理想又简单的预防肩周炎方法是坚持体育锻炼，如打太极拳、做操等，平时注意肩部保暖，夏天睡觉不要露肩，风扇、空调不要对着肩部吹；冬天睡觉时可在肩部戴护肩；不要在潮湿的地方睡卧，以防受风寒湿邪；防止肩部慢性劳损，不可在无准备的情况下突然做强力劳动或双手搬卸过重的物体，以防肩部发生扭伤。