甲状腺手术如何避免喉上神经损伤

　　概述
　　甲状腺手术喉上神经损伤的实际发生率接近喉返神经损伤。文献报道甲状腺手术喉上神经损伤率约为0.3％～14％，因其症状和体征多较轻微，常为外科医生所忽视。喉上神经外支损伤可引起环甲肌瘫痪，导致患者声带松弛，声调降低；喉上神经内支损伤可引起喉黏膜的感觉丧失，在进食，特别是饮水时，可引起呛咳。由于喉上神经内外支的解剖位置不同，在甲状腺手术时多为损伤外支。
　　原因分析
　　1、术中甲状腺上血管出血、盲目钳夹组织止血是喉上神经损伤的最常见原因。
　　2、处理甲状腺上极时结扎过高，将甲状腺上血管和喉上神经一并结扎。
　　3、过度牵拉甲状腺上极腺体造成神经钝性损伤。
　　4、超声刀处理上极，局部温度过高灼伤喉上神经。
　　5、喉上神经的位置存在较大变异性，也可因肿块挤压导致神经解剖关系发生改变。
　　6、肿瘤或炎症时与周围组织粘连严重，解剖困难。
　　防范措施
　　熟悉和了解喉上神经和甲状腺上血管的解剖关系。分离结扎甲状腺上动脉时应该紧贴上极腺体，远离甲状软骨侧板，推开上血管内外侧疏松组织，在甲状腺真假包膜之间紧贴上极分离结扎动脉，避免大块结扎。术中紧贴腺体解剖，不需常规暴露喉上神经。
　　解决步骤及技巧
　　1、喉上神经外支离开甲状腺上血管鞘后，在距甲状腺上极3.5～4厘米处入喉，分离结扎甲状腺上极血管时，应注意于血管远端1.5～2厘米处结扎，这样有助于避免损伤神经。
　　2、当腺体较大，上极位置过高时，可以紧靠腺体逐一分别结扎上血管诸分支，不必勉强处理甲状腺上血管主干。
　　3、如为甲状腺上极癌肿，应常规暴露保护喉上神经外支。
　　4、颈清扫术中清扫喉上动脉附近淋巴结时，要特别注意喉上神经主干及分支。
　　5、术中应用肌电图可以及时发现环甲肌收缩及肌电图的变化，有助于避免损伤。
　　处理后观察要点
　　术中发现喉上神经离断，应予以神经吻合；如术中发现钳夹、缝扎造成喉上神经损伤，但没有离断，术后给予神经营养药，可在3～6月后恢复功能。