甲状腺手术如何避免术后出血窒息

　　概述
　　甲状腺术后出现呼吸困难和窒息，是术后最严重的并发症，如抢救不及时或处理不果断，常可危及患者生命。
　　原因分析
　　1、甲状腺术后出血是甲状腺术后出现呼吸困难和窒息原因最常见的原因，多发生在术后24h内，患者常突然出现颈部肿胀、进行性的呼吸困难、窒息和紫绀。出血常见原因：
　　（1）甲状腺上、下血管结扎线脱落导致大出血。
　　（2）甲状腺部分切除或次全切除术后腺体残面的严重渗血。
　　（3）喉返神经入喉处血管结扎线脱落或电凝止血的小血管重新开放。
　　（4）局部引流不畅导致积血。
　　（5）带状肌断端出血。
　　（6）颈前静脉、颈前静脉弓或皮瓣下出血。
　　2、麻醉医生气管插管技术不熟练，插管粗暴或反复多次插管，造成病人喉头创伤性水肿。
　　3、气管软化：甲状腺肿块长期压迫可导致气管软化、塌陷。
　　4、气管痉挛：术中在靠近气管进行操作时，由于动作粗暴使气管受到强烈刺激可诱发气管痉孪，导致呼吸道梗阻。
　　5、双侧喉返神经损伤：甲状腺手术双侧喉返神经损伤或甲状腺癌侵犯双侧喉返神经。
　　6、药物的副作用：甲亢或合并心脏病时使用β受体阻滞剂，尤其是存在支气管哮喘或交感神经兴奋性增高的患者，由于β受体阻滞剂竞争肾上腺素能β受体并拮抗儿茶酚胺的舒气管作用，可诱发支气管平滑肌痉孪，引起气道梗阻。
　　7、术后并发肺部感染，出现呼吸困难。
　　8、甲状腺癌近全甲切除术后长期停用甲状腺素片也可诱发呼吸困难。
　　防范措施
　　1、术前应全面询问病史，有无应用心得安的禁忌证及其他呼吸系统疾病；有呼吸系统炎性疾病应治疗控制；了解患者是否有哮喘病史和诱发因素。
　　2、术前对于甲状腺肿块较大，病程长的患者术前应常规行CT检查，了解气管受压情况，术前充分评估麻醉风险和是否需要行预防性气管切开。
　　3、术前应常规行声带检查，如术前发现有一侧声带已有异常或瘫痪，则应高度重视术中对正常侧喉返神经的保护。
　　4、术中强调彻底止血，所有重要血管的结扎都应结扎牢靠。
　　5、麻醉拔管时应压迫颈部创面，以免拔管动作所引起的剧咳诱发出血。
　　解决步骤及技巧
　　1、麻醉插管时和手术时要轻柔，避免创伤过大而致喉头水肿，一般术后予以吸氧、激素应用后好转。
　　2、甲状腺术后出血是在颈深筋膜的封闭间隙内，较多量积血（>100ml）即可直接压迫气管导致窒息。如出现以上情况，应迅速做出判断，及时拆除缝线，敞开切口，清除血肿，解除对气管的压迫。如患者呼吸功能仍无改善，则立即施行气管切开术。
　　3、气管软化或明显塌陷的患者可予气管悬吊或预防性气管切开，也可予术前气管置入支架。
　　4、甲状腺切除术中双侧喉返神经损伤或甲状腺癌侵犯双侧喉返神经可导致两侧声带麻痹而发生急性呼吸道梗阻，必须行预防性气管切开术；甲状腺癌侵犯单侧喉返神经已经切除，对侧喉返神经手术暴露完好的患者，可暂不气切，但应术中、后常规应用激素，缓解喉部水肿，同时做好紧急气切准备。
　　处理后观察要点
　　术后常规在患者床旁放置无菌气管切开包和手套，以备急用。术后医护人员应定期巡视病房，注意患者呼吸变化、切口有无肿胀和引流情况，加强术后观察是早期诊断及时处理的关键。