耳鼻喉科急诊应该如何处理？

       笔者从事耳鼻咽喉专科工作十余年，在门急诊接待了众多遭遇耳鼻咽喉处“麻烦”的患者和其家属，并及时处理了大量因“麻烦”而需入院手术治疗的患者。在与本专科急症斗争的十余年，笔者总结了本专科急症的特点，归纳为四个字：“急、重、险、忽”。前三个字“急、重、险”老百姓比较容易从字面理解，是指本专科急症发作来势汹汹，往往数小时、甚至数分钟前还是鲜活的生命，之后就嘎然逝去，令人叹息；而“忽”字是指人们对此处的“麻烦”容易麻痹大意、忽视，对看似轻微的症状不加重视。那么，耳鼻咽喉专科的急症真的如笔者归纳的那样凶险呢？让我们来看以下几个我亲身经历的例子。
　　例一：王女士，５５岁，在晚饭吃鱼时不小心误吞了一根鱼骨，感到咽喉部疼痛。当时按照家人的“老法”，大口吞咽了饭团和蔬菜，希望鱼刺可以顺利滑到胃里。王女士在吞咽了饭菜团后，似乎咽喉部的疼痛减轻了，她暗自高兴，想要恢复正常饮食。但每次吃饭时，总感到胸部隐隐作痛。几天后这种不适一直没有改善，王女士不定心了，急忙到医院就诊。经透视发现，王女士食道中有异物梗阻征象，接诊医生我告诉她和家属需要在全身麻醉下行食道镜手术取出异物。手术进行的很顺利，术中发现，鱼刺并没有因为吞咽了饭菜团而顺利进入胃中，而是嵌顿在了食道的狭窄部位，鱼刺已经刺入了食道粘膜，如果拖的时间再长一些，鱼刺刺穿食道将会引起致命性的大出血，后果不堪设想。
　　本例小结：咽喉、食道异物是耳鼻咽喉科常见急症，日常中，老百姓都不重视，甚至忽视可能发生的后果。其实，“老法”所说的咽饭团和喝醋并不能解决异物的梗阻，相反吞咽饭团会使原本在口咽、喉咽处的异物变为食道内的异物；把原本可以在急症室解决的问题带到了手术室；把原本局部麻醉的问题变成了全身麻醉；把原本几十元的诊疗费增加到了数千元。本例中的王女士还是幸运的，如果鱼刺刺破食道，并影响胸部食道旁的心脏和大血管的话，可能会发生致命的大出血，危机生命。除了鱼刺外，鸡鸭骨、肉骨、金属物件、假牙等都是引发食道异物的常见器物。大部分情况，医生都可以把这些异物通过食道镜，从进入食道的自然通道原路取出，但在一些特殊情况下，需要从颈部或胸部切开取出异物，这时患者付出的代价就会更大。建议：发生在口咽和喉咽部的异物可以进行一些催吐的动作，希望异物和食物一起呕吐出，如不见效，请及时就诊。
　　例二：秦××，男，１８个月，因反复咳嗽、发热，伴肺部感染就诊。来到急诊室的时候，小孩呼吸还很正常。笔者刚要进行检查和询问病史，小孩在一阵剧烈咳嗽后，脸色突然发红发紫，一分钟不到的时间，小儿嘴唇已经发灰。临床表现提示，这个孩子发生了一侧支气管嵌顿异物的脱出，阻塞了总气管引起呼吸阻塞。笔者抱起孩子直奔手术室，并通知麻醉医师和护士待命配合，同时还告知了家属所发生的情况。经过抢救，我们从孩子的气管中拿出了半颗花生，孩子恢复了正常呼吸。当我们向家属出示这半颗花生，并告诉他们引起孩子如此剧烈变化的原因时，家属这才恍然大悟。原来他们曾经在半月前拿着花生逗引孩子，之后因为咳嗽、发热在当地医院儿科进行了针对肺部感染的治疗，但往往药物刚停，症状又反复出现，罪魁祸首原来就是它ＤＤ半颗花生。
　　本例小结：气道异物是耳鼻咽喉科最危险的急症之一，多发生在还不能和家长很好表达和沟通的孩子。家长也忽视了日常生活中小颗粒物的存在，往往在孩子咳嗽发热后，仅当普通肺炎进行治疗，一再延误病情。本病例出现的情况尤为凶险，原本停留在一侧支气管中的异物，因呛咳松动而移位到总气道，引起整个气道的阻塞，患者可以被抢救的时间往往不到５分钟，甚至更短，幸亏笔者的临床反应和整个医疗团队抢救的及时，不然，一条生命会因半颗花生而陨落。需要指出的是，在就医过程中，家长往往会因类似突发的事件和医院、医师发生矛盾，认为孩子是在医院发生的意外，医院造成了这样严重的后果。相信，我们的读者应该明白其中的孰是孰非，出现气道阻塞留给医生的时间实在是太短了，本例中的患儿是幸运的，他康复了，但还是有一些患儿虽然取出了异物，恢复了气道的通畅，但大脑因缺氧时间过长，还是会对其生长发育造成影响。试想本例患儿气道中的异物移位发生在医院外，家长可能连原因都不清楚就会痛失爱子。因此，作为未成年儿童的监护人ＤＤ父母的责任是很重大的，这种意外最好是不要发生。建议：三岁以下儿童禁止食用花生、瓜子等颗粒状食品以及果冻，家里不放此类食物，阻止他人用此类食品引逗孩子。如发生异物误吸入气道，保持孩子的安静，减少哭闹，并不要拍孩子的后背，并及时就诊。
　　例三：张先生，６０岁，因反复右鼻出血就诊。初次鼻出血时，患者并不在意，之后出血不止才在当地县医院进行了右鼻腔填塞。可每当病情好转，准备取出鼻腔填塞物时，鼻腔又开始不停的出血，只好再次填塞。这样反复折腾，原本很健硕的老人背上了沉重的思想负担，变得虚弱无力，贫血严重，血压下降接近休克临界。接诊后，经过全身检查，笔者还是考虑张先生鼻腔中血管的破裂是造成反复出血的原因，而常规的门诊鼻腔填塞，往往不能明确处理出血处，因此需要通过鼻腔内窥镜，寻找鼻腔出血点，然后重点突破处理。在解除了患者的思想顾虑后（鼻出血还要手术？）以及一定的支持治疗后，我们在手术室通过内窥镜发现，在其鼻腔隐蔽的嗅裂区有一根很细小的血管在时不时搏动出血，这就是反复出血的元凶。经过治疗，张先生终于捡回了一条命，顺利康复出院了。
　　本例小结：鼻出血是秋冬季节变化最常见的急症。因鼻腔反复出血引起口鼻中不断有血性物流出，这会造成患者严重的心理负担、压力和紧张，这种状态会加重患者肾上腺素的分泌，引起血压升高，继而再加重鼻腔出血。传统的鼻腔填塞的治疗方法，一定程度的控制了鼻出血，但其疼痛不适感是每一个经历此治疗患者所“痛恨”的。排除了全身疾病（贫血、白血病、肝肾功能不良引起的凝血障碍，以及鼻腔肿瘤等）引起鼻出血的因素后，在鼻内窥镜的导引下寻找隐蔽的出血点，使用电凝或射频封闭出血点，是一种比较令人满意的治疗手段。建议：反复的鼻出血治疗，首先要控制过高的血压，并且要排除一些全身疾病引起的局部鼻出血的因素，鼻腔填塞可以治疗处理大部分的鼻出血，但如果反复不愈，可以行鼻内窥镜手术，寻找隐匿的出血点。季节、天气变化时，要保持鼻腔的湿润，不要挖鼻和剧烈擤鼻涕，这样可以减少鼻出血发生的可能，另外鼻腔中流出的血不要下咽，尽量吐出，不然之后的呕吐会加重鼻出血和全身不适。
　　综上举例，只是众多耳鼻咽喉专科急症临床病例中的代表，希望大家能够引以为戒，不可忽视耳鼻喉科急症的特点，及时就诊，不要因小祸而酿成大害。