什么是持续异位妊娠？

　　持续异位妊娠的诊断标准目前仍无统一的标准，综合有关PEP的不同报道，多数研究同意把术后β-HCG上升或异常缓慢下降作为有滋养细胞增生的指征。
　　持续性异位妊娠的病因：持续异位妊娠的发生除与停经时间有关外，与技术中的技巧亦有密切关系。
　　输卵管妊娠时，多数滋养细胞限于输卵管腔面肌层的浅表层，少数可侵入管壁深肌层、浆膜层、甚至扩展输卵管外或血管内。如果是后者，再细致的保守性手术也可能残留滋养细胞。我们对患者的临床情况包括异位妊娠包块大小、位置、β－HCG水平等多因素的调查，发现包块直径及病理有无绒毛与是否发生此症很有关系，据文献报道，与停经时间也很有关系，孕龄越小，包块越小，发生此并发症的可能性越大。据推测，在比较早的异位妊娠，滋养细胞与输卵管壁之间的凝血块和出血少，尚未形成剥离面，使妊娠组织不易从种植面取下。也有个案报道，虽然已经切除输卵管，但游离在腹腔内的滋养细胞可继续异地种植生长而发生此症。
　　导致持续性异位妊娠的高危因素：早期异位妊娠停经时间<42天，包块直径<2cm。早期异位妊娠侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位间缺少一个明确的分界面，使得胚囊剥离更困难，不容易完全去除；术前血清HCG>3000IU/L或每天的增加量>100IU/L，孕酮>35.2nmol/L；原有异位妊娠史；存在盆腔粘连。
　　持续性异位妊娠的诊断：持续性异位妊娠表现为异位妊娠术后再次出现腹痛、腹腔内继续出血、盆腔包块、术后血β－HCG继续升高或下降停滞。
　　诊断标准为：术后血β-HCG继续升高或术后2周血β-HCG仍大于25单位/Ｌ或术后2周内再次腹痛，后穹窿穿刺抽出不凝血并再次手术，术后病理证实输卵管内仍有滋养细胞或蜕膜组织。
　　可发生在术后比较早或比较晚的阶段，一般发生在术后1～4周。术后监测血β－HCG可以帮助尽早的诊断，血β－HCG的诊断标准尚未统一。一些作者认为每72ｈ下降<20％，则诊断可以成立；一些作者认为术后12d血β－HCG应降至阴性，如下降<10％，应高度警惕此症发生；一些作者认为术前血β－HCG>3000mIU/ml或术后第2天、第7天>1000mIU/ml，第9天孕酮>15ng/ml，都是易发生此症的高危因素。
　　我们认为术时取走了多数的绒毛组织，术后最初血β-HCG会下降，某一次值将不足以发现所有的患者，应随诊监测血β-HCG至正常值。
　　预防措施
　　1、术前严格掌握保守性手术治疗的手术指征，详细询问病史及完善各项检查，重视高危因素，权衡早期异位妊娠行保守性手术治疗的可行性及利弊。
　　2、手术方式应根据患者术前的愿望，对侧输卵管的状况及术者的手术熟练程度等决定。腹腔镜下行异位妊娠保守性手术目前认为是治疗异位妊娠的最佳方法，但持续性异位妊娠发生率高于进腹手术者，与异位妊娠行MTX杀胚治疗失败率相近。
　　3、输卵管切开术比伞端挤出术更易将胚胎组织完全去除，故手术中尽可能避免将胚囊从输卵管伞端挤出。术中既要充份取出妊娠物质，又要避免反复钳取过深引起出血、过度电凝严重破坏输卵管。
　　4、需要注意的是有时妊娠的真正着床部位在输卵管膨大部位的近子宫端，在取出该部位的内容物时，必须探查近子宫端，有出血时更应仔细检查，以免错过种植部位。
　　5、切开输卵管前于近伞部输卵管系膜及同则子宫角部注射稀释后垂体后叶素共5～10单位，输卵管切开后，垂体后叶素引起的输卵管收缩往往使管腔内的妊娠物及凝血块自动剥离，甚至自动挤出切口，垂体后叶素还可减少出血，使创面清洁，有利于检查有否妊娠物残留，从而减少PEP的发生率，又减少了由于止血困难而切除输卵管的机率。
　　6、术后预防性应用MTX治疗，可降低持续性异位妊娠的发生率。
　　为了减少残存滋养细胞的生长及在其他处的种植，术中应仔细操作，彻底冲洗。有作者推荐异位妊娠保守性手术后24h内预防性地单次MTX(1mg/kg)给药，可以大大减少此并发症的发生，缩短了随诊时间。也有作者建议术前血β-HCG比较高的患者，对侧输卵管完整，可考虑行患侧输卵管切除术。血β-HCG低而且稳定下降的患者可以采用期待疗法；血β-HCG升高或下降停滞无症状的患者应争取用MTX等药物治疗，本组多数患者用药物成功治疗；如出现症状应及时手术治疗。根据当时条件选择腹腔镜或开腹手术，仍可行输卵管造口等保守性手术，但此时输卵管往往破坏严重，需行输卵管切除术。
　　监测
　　术后监测血β-HCG是至关重要的，每周至少1～2次。对异位包块直径≤2cm或停经时间<42d保守性手术后的患者要高度警惕，术后病理有绒毛，也不能排除发生此症的可能，术后病理未见绒毛，更应引起重视。
　　定期hCG测定是监测的主要手段，要求每周测定血β-hCG水平。成功的保守性手术后血β-hCG下降速度与输卵管切除术无明显差异。大多数异位妊娠保守性手术后血β-hCG下降比术前低50％，术后12天下降至正常。同时注意患者有无突然出现的下腹痛、肛门坠胀或阴道出血等情况，据报道，持续性异位妊娠常在术后1周内出现输卵管破裂或内出血等症状。我们认为术后1月后患者月经来潮则保守性手术成功。