乳腺癌MRI诊断的临床应用价值

　　1、MRI显示隐匿型乳腺癌的价值
　　隐匿型乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是指无乳腺肿块而以转移癌为临床表现的乳腺癌，是一种较少见的临床特殊表现类型的乳腺癌。OBC的肿瘤直径多在1cm以下。这种原发瘤小而转移瘤大的现象可能是两者的差异性生长所致。OBC病理上以组织学早期癌如导管内癌、小叶原位癌较多见。至于乳腺原发癌隐匿的原因，有学者通过25例OBC分析认为：(1)原发肿瘤小；(2)纤维性乳腺炎造成全乳组织增厚而妨碍了小原发灶的检出；(3)病灶位置较深，且多为粉刺样癌不利于扪诊。我们曾经发现2例OBC均以腋窝肿块为首发症状，而临床扪诊、x线钼靶和B超均没有发现乳腺肿块，经MRI检查发现同侧乳腺原发灶。其中1例MR平扫T2W1表现为患侧乳腺弥漫性信号增高，未发现肿块，动态增强减影图像示乳腺外上象限内可见一直径约6mm的早期(1min内)明显强化的小结节，MIP（最大信号投影，maximum intensity projection)示病灶周围多支增粗、扭曲血管影，MR诊断为乳腺癌，后行乳腺癌根治术，病检为导管内癌。另发现l例MR平扫未发现明显异常，但动态增强减影显示乳腺深部一明显强化的分叶状结节，直径约9mm，信号强度一时间曲线呈Ⅱ型，手术病理证实为浸润性导管癌。Susan等应用动态增强MR1分析22例OBC患者，结果发现l9例乳腺原发灶，从而认为增强MRI对于临床和x线检查阴性的OBC有较高的敏感性。
　　2、MRI显示多灶性与多中心性乳腺癌的价值
　　多灶性和多中心性生长是乳腺癌较常见的两种生物学特性。多灶性(multifocality)是指主癌灶周围出现范围与数量不等的微小癌灶；而多中心性(multicentricity)是指距主癌灶周围较远的微小癌灶，位于乳腺的其他象限，即与主癌灶不在同一象限 本组17例中MRI显示4例为多灶性乳腺癌，表现为一个较大肿块周围聚集大小不等之小结节，平扫主癌灶均得以显示，但难以发现周边小癌灶，动态增强扫描各癌灶均明显强化，尤其减影图像及其MIP像显示周边小癌灶更清晰。6例MRI显示为多中心性乳腺癌，表现为分布于乳腺不同象限的多个结节或肿块，其中1例病灶数目多达5个。Uwe等对463例乳腺疾病患者术前行增强MRI，结果发现常规检查未能检出的3O例多灶性乳腺癌、24例多中心性乳腺癌以及15例双侧乳腺癌，由此可见，MRI对显示多灶性及多中心性乳腺癌具有不可低估的优势，这对制定治疗方案具有重要作用。
　　3、MRI对胸肌浸润的评估胸肌及胸壁有无侵犯对乳腺癌的临床分期和制定治疗计划十分重要。
　　若胸肌有浸润，则切除胸肌的乳腺癌根治术是必行的；若肿瘤侵犯胸壁，则应考虑术前放疗或化疗。Elizabeth等对19例乳腺深部癌灶患者行动态增强MRI检查，结果发现5例患者胸肌浸润，表现为乳后脂肪问隙的破坏、不连续和胸肌异常强化，并强调胸肌的异常强化是肿瘤侵犯胸肌的重要征象。通常表现为乳后脂肪间隙中断、消失，19例中6例增强后出现胸肌强化，因而施行了切除胸肌的乳腺癌根治术，并经手术证实其胸肌受侵，而此6例患者术前行x线钼靶摄影均未提示胸肌浸润。由此可见，MRI在评估深部乳腺癌对胸肌和胸壁的侵犯方面较x线优越。
　　4、MRI对腋窝淋巴结转移的评估
　　腋窝淋巴结是乳腺癌淋巴转移的主要途径，其是否受累对乳腺癌的分期、预后以及患者是否接受进一步的辅助治疗具有重要意义。有研究提示17例乳腺癌患者MRI发现患侧腋窝淋巴结肿大、融合11例，9例(81.8％)病理证实有转移，2例为淋巴结反应性增生；另6例MRI未发现肿大淋巴结者，病理证实其中2例有淋巴结转移。因此，笔者认为MRI可在很大程度上评估腋窝淋巴结转移，仅少数患者存在假阴性和假阳性结果。David等应用MRS评估乳腺癌患者腋窝淋巴结转移情况，指出已发生转移的腋窝淋巴结的胆碱水平明显升高，具有较高的敏感性和特异性，从而为乳腺癌腋窝淋巴结转移提供了一种新的敏感性更高的检查手段。因此，MRI和MRS（磁共振波谱，MR spectroscopy）作为评估腋窝淋巴结转移的无创性检查手段，具有潜在的临床应用价值。综上所述，乳腺MRI有助于检出隐匿性乳腺癌以及多灶性和多中心性乳腺癌，有助于评估乳腺深部癌灶对胸肌有无浸润，腋窝淋巴结有无转移等，有利于乳腺癌正确的临床分期和治疗计划的制订。对于临床扪诊和常规检查诊断乳腺癌有困难，以及拟行保乳手术的乳腺癌患者，建议行乳腺MRI，尤其动态增强MRI检查。