我国属胃癌较高发病区，胃癌是我国第二大常见肿瘤，高居各类恶性肿瘤死亡率之首。胃癌容易通过淋巴结、血行等转移，我国Ⅲ/Ⅳ期胃癌占总胃癌患者60％以上，因此术后复发较为常见，尤其是一些恶性程度较高、较为晚期的胃癌。胃癌根治术后肿瘤复发再行二次手术，其手术难度、手术风险和手术并发症远远超过第一次手术，因此手术入路、手术策略和手术技巧非常重要。下面我给大家分享一个高度恶性低龄胃癌患者肿瘤复发的二次手术根治病例。
患者童XX，女性，23岁，于2010年中在自觉无明显诱因下上腹部持续性隐痛，饱食后加重，不伴有恶性呕吐、呕血黑便，遂于2011年2月赴当地医院检查，诊断为“胃癌”，2011-2-10于当地医院行“腹腔镜辅助根治性远侧胃大部切除术（毕I式胃肠吻合）”，术后病理诊断为：胃窦小弯侧溃疡浸润型低分化腺癌。由于患者不仅属于恶性程度极高的低分化腺癌，而且处于新陈代谢旺盛的低年龄段，因此术后极易出现肿瘤复发。因此患者术后接受FOLFOX化疗，然而在2014年10月的随访过程中，发现CEA和CA125等肿瘤标志指标均有不同程度上升。立即进行CT检查提示“胃癌术后改变，残胃边缘肿块与胰腺表面界限不清，脾肿大；腹腔及腹腔后数个小淋巴结；盆腔少量积液”，高度怀疑胃癌复发。进一步的胃镜提示：“毕I式术后胃；慢性萎缩性胃炎伴幽门螺杆菌感染；残胃隆起性质待查”，活检病理：“吻合口低分化腺癌”。这些检查证实为恶性程度极高的“低分化腺癌”复发。
复发性胃癌的二次手术存在许多解剖上的困难：
首先，病人很年轻，只有23岁，临床上往往越年轻的病人其肿瘤的恶性程度越高，该病人的肿瘤病理类型是所有胃癌类型中恶性程度最高的低分化腺癌。。由于第一次根治性手术已经清扫了大范围淋巴结，导致腹腔大血管和胆道等相关区域的广泛粘连，二次手术如果再次清扫淋巴结，则需仔细剥离显露并彻底清扫肝动脉、门静脉、腹腔干、胃左动脉及胆道系统周边相关淋巴结。甚至还需暴露清扫腹腔干及脾动脉周围淋巴结，对手术操作提出很高要求，甚至可能导致出血和重要脏器严重损伤。
其次，该患者第一次手术进行了残胃和十二指肠的毕I式吻合，因此二次手术为到达根治目的，必须行全胃切除术，然而切除再吻合后的十二指肠残端极难解剖、分离难度大，而且如果十二指肠残端距离胆管和胰管开口的十二指肠乳头较短，或者十二指肠残端与胰腺头部距离较短时，基于解剖条件可能必须行全胃切除+胰十二指肠切除术。
再次，术前CT提示复发性肿瘤与胰腺头部分界不清，可能已经侵犯胰腺或者十二指肠球部，如果肿瘤同时包绕胆总管及肝十二指肠韧带、压迫胆囊，对胆道系统及患者的全身状态造成严重的相关影响，因此基于根治目的，还是必须进行全胃切除+胰十二指肠切除术。
胰十二指肠切除术是普外科除肝移植外最复杂的手术，再叠加必须的全胃切除术，手术创伤较大、术后并发症较多，但是基于解剖和根治性目的，对于该患者，可能必须被迫进行这种高风险、高难度的复杂手术。
在经过团队成员仔细反复讨论手术方案，并与家属反复交流告知相关风险，得到家属理解和同意之后。于2014年11月21日，由医院总院进行手术探查。术中经仔细探查，腹腔严重粘连，若继续原来的正面入路势必造成严重的出血及副损伤。故邱医生选择了对外科技术要求更高的侧方入路：以Kocher切口打开十二指肠第二段侧壁，电刀逐步松解十二指肠，并将其掀起，推向左上方，藉此逐步彻底暴露胰腺。此时探查发现肿瘤已经包绕肝十二指肠韧带及胆总管，必须强行硬性解剖分离肝门部组织。在精准外科理念下，以精细的血管鞘膜解剖技术，仔细分离肝动脉、门静脉、肝固有动脉、直至脾动脉血管，并完整彻底清扫相关血管旁淋巴结。同时由于肿瘤与胰腺头部分界不清，有致密粘连。而胰腺有着特殊的解剖位置和生理功能，一旦损伤，会造成严重后果，难以修补，则必须行胰十二指肠切除术这种特大手术，对患者的全身状态造成严重打击。医生为了尽量避免切除胰腺，同时又得到根治的目的，以非常精细的操作，将肿瘤从胰腺全部剥离，并完整地保留了胰腺被膜。将残胃和复发的肿瘤完整切除，并做了食管和空肠吻合，重建消化道，顺利完成“复发胃癌残胃全切术+复杂肠粘连松解术+食管空肠Roux-en-Y吻合术”，手术仅耗时3个小时，出血少于100ml。
术后考虑到病人已是第二次接受消化外科的大手术，同时术前全身状态较差，我们在快速康复外科的理念下，会同营养科等相关科室一起制定了该患者的个体化营养恢复方案，在我们全体医护人员和病人及家属的共同努力下，病人在术后12天康复出院，没有出现任何相关并发症。
术后的石蜡病理示 “残胃切除标本”：低分化腺癌，部分印戒细胞癌（2处，隆起型），浸润至浆膜外纤维脂肪组织，侵犯神经，肿瘤浆膜面局部粘连少量肝组织；上切端、下切端未见癌累及；胃周淋巴结12枚未见癌转移；“部分小肠”粘膜慢性炎。
二次手术是外科临床工作中的难点，而由于恶性肿瘤复发而行的二次手术则更是棘手。这个病例由于肿瘤恶性程度高，侵犯包绕多个腹腔重要脏器血管，患者术前全身状态较差。我们以精确的术前评估、精密的手术规划、和术中精细的外科操作如：大血管的鞘膜解剖技术、扎实的电刀使用技巧和复杂性粘连的精细解剖技术、加之术后精良的护理，终使这个年轻患者获得了满意的疗效。
