试管婴儿中输卵管性不孕是宫外孕的风险因素

　　随着辅助生殖技术的日益普及，宫外孕的发生率明显升高，据文献报道，IVF-ET 后EP 生率在4％-11％，本中心异位妊娠发生率总体为7.5％，与文献报道相符。其中输卵管性不孕者宫外孕发生率为10.3％，输卵管积水为15％，有输卵管重建手术史为22.2％。而宫内外同时妊娠发生率为3.7％，远高于自然妊娠时的0.6％。探讨IVF-ET后异位妊娠发生的高危因素，发现主要集中在以下几个方面：
　　1、输卵管因素
　　在西方，自然妊娠时普通人群宫外孕的发生率约为2％，而在经历输卵管手术的人群中可高达20％。Merkuriusz认为输卵管手术、宫外孕史、盆腔炎等输卵管病变为自然妊娠宫外孕（EP）的风险因素,李小毛认为生殖道解脲支原体（UU）感染是宫外孕（EP）的重要原因之一,考虑UU可能通过引起输卵管及盆腔的病变而增加EP的发生。而输卵管的病变是否为IVF-ET 后EP 重要的风险因素，有众多的文献报道。Strandell等比较了3019个ET所得的725例妊娠,其中29例宫外孕,运用Logistic回归分析，认为输卵管性因素不孕是IVF-ET后EP发生最重要的风险因素。焦泽旭等分析了17例IVF-ET 后宫外孕，发现14例（82.4％）发生在输卵管病变的患者中,差异显著，而推论输卵管的病理改变是IVF-ET 后宫外孕发生的重要因素。Zouves等比较了891个ET所得的138例妊娠，得出输卵管性因素不孕是IVF-ET后EP发生的风险因素，而输卵管重建手术是IVF-ET 后EP 发生最重要的风险因素。我们的研究中分析了144个周期输卵管性因素不孕患者和51个周期非输卵管因素性不孕患者,发现6例宫外孕均发生在输卵管性因素不孕患者中，P ＜ 0.0 5，差异显著，从而表明输卵管性不孕是IVF-ET后宫外孕发生的风险因素。其中分析了有输卵管重建手术史的患者17个周期和其它的输卵管性不孕患者99个周期，宫外孕发生率分别为22.2％和9.7％，EP发生率有升高的趋势,但无统计学意义，这可能还需要更大样本量进行研究。我们推论输卵管性不孕行IVF-ET 术后导致宫外孕的机理：ET 时大部分或部分胚胎有可能进入输卵管，在黄体的作用下，绝大部分胚胎自动移回宫腔，而输卵管的病变导致其不能返回宫腔，从而导致EP的形成。这可以通过Knutzen等在一个模拟ET中发现注入宫腔40 μl射线无法透过的ET液，在38.2％的患者ET 液部分或全部进入输卵管来说明。输卵管积水作为输卵管病变的一种严重表现，其是否增加EP的发生率观点尚不统一。Blazar等分析了63例输卵管积水的患者和183例无输卵管积
　　水的输卵性不孕患者，认为其EP发生率相似；而Ng等认为输卵管积水患者的EP发生率明显升高。但在我们的分析中输卵管积水患者EP发生率为15％，高于非输卵管积水组的7.9％，有升高的趋势，但无统计学意义。
　　2、其它
　　Ian等报道移植胚胎的数目增加可能导致宫内外同时妊娠的发生率增加；Yovich等报道移
　　植管放置于宫腔中下段可能降低EP的发生；Marcus等报道移植时移植液量的增加可能增加EP 的发生；JobSpira等报道卵子染色体异常可导致EP。有人认为d3移植的患者宫外孕的发生率高于d5移植，而Milki报道两者发生率相似。IVF-ET 后异位妊娠的早期诊断十分重要，主要依赖血hCG检测和阴道超声。患者ET后14d血hCG明显降低，对EP的发生有重要的预测作用，而阴道超声是最有效的方法。对有高危因素的患者要加强监测，即使确诊为宫内妊娠，也应仔细扫描盆腔，以提高EP的早期诊断率，以防发生严重的并发症。特别是HEP患者，如能够早期发现，及早手术，宫内胎儿预后一般良好。本研究中共3例HEP患者，均在尿hCG阳性后14d阴超检查时发现宫内孕囊合并附件区孕囊或卵巢外混合性包块，早期行剖腹探查术发现一侧输卵管增粗，行患侧输卵管切除，病理证实为输卵管妊娠，其中1例分娩足月正常胎儿。结论：输卵管性因素不孕是IVF-ET后宫外孕的风险因素，对高危患者要加强监测。