普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识

　　婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是常见的良性肿瘤，由增殖活跃的内皮样细胞构成。其生长速度在个体间差异很大，有些生长缓慢，有些则生长迅速，难以预测。尽管大多数血管瘤不需处理，但约12％的病例表现复杂，出现一系列并发症，包括畸形、溃疡、出血、视力损害、呼吸道堵赛、充血性心衰甚至死亡，需要积极治疗。遗憾的是，目前尚无公认的血管瘤治疗指南，治疗方法的选择主要基于专家意见和观察性研究，缺乏对药物治疗效果和安全性评价的前瞻性研究资料，也缺乏对治疗标准和疗效评价客观指标的共识意见。
　　目前，用于治疗血管瘤的药物主要有皮质类固醇激素、α干扰素、长春新碱以及最近用于临床的普萘洛尔。自2008年首次报道口服普萘洛尔治疗血管瘤以来，大量临床研究（病例报告和病例系列报告）对其疗效和安全性进行了评价，发现其对血管瘤迅速有效，患者耐受性良好，诱导血管瘤消退的作用优于其他治疗方法。但多数为回顾性研究，缺乏临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期前瞻性临床随机对照试验，用药时机、剂量、方案、不良作用监测等，各个单位很不一致。
　　2012年12月，来自12家单位、5个不同专业的28名专家汇集芝加哥，举行共识会议。与会专家临床经验丰富，治疗病例逾千例。根据现有文献资料，就普萘洛尔治疗血管瘤的相关问题达成了共识，现介绍如下。
　　1、治疗时机
　　当血管瘤患者出现并发症，如溃疡、出血、视力损害或畸形时，应及时治疗。
　　治疗PHACE综合征：PHACE综合征为皮肤神经血管综合征，约在1/3的大型面部血管瘤患者中出现，特征是头颈部大型、节段性血管瘤，先天性脑、心、眼和（或）胸壁畸形。此类患者服用普萘洛尔，有引起急性缺血性休克的可能，治疗前应行头颈部MRI或MRA检查，以及心脏影像学检查。如利大于弊，建议用最小剂量，逐步加量，住院密切观察。
　　2、禁忌证和询问病史
　　治疗前，应对患者潜在的风险进行评估，并仔细询问病史，检测心率、血压和心肺功能。病史询问应侧重于喂养情况，有无呼吸困难、呼吸急促、出汗、哮鸣、心脏杂音、心传导阻滞或心律不齐家族史。相对禁忌证包括心衰、心源性休克、窦性心动过缓、低血压、Ⅰ度以上传导阻滞、支气管哮喘、药物过敏等。
　　3、心电图（ECG）检查
　　不主张对所有患儿进行ECG检查，但下列情况下应考虑ECG检查：①新生儿（＜1个月）心率＜70次/min，婴儿（1～12个月）心率＜80次/min，儿童（＞12个月）心率＜70次/min；②有先天性史；③有心律不齐病史或听诊有心律不齐。
　　4、用药方案
　　根据年龄，将患者分为2组，分别住院或在门诊治疗。年龄≤8周的婴儿，社会保障差或有其他伴发疾病影响心血管系统、呼吸系统（包括呼吸道血管瘤）或需要维持血糖水平的婴儿，建议住院治疗1。年龄＞8周、社会保障良好、无严重伴发疾病的婴儿，可在门诊治疗，定期监测。
　　5、心血管系统监测
　　口服普萘洛尔后1～3 h，心率和血压的变化最明显，治疗前、开始用药后1 h和2 h，每次增加剂量（0.5 mg/kg?d）时，应监测心率和血压变化，包括在达到目标剂量时，至少检测1次。如果心率和血压不正常，应监测至正常为止。治疗效果在首次用药后通常最为显著，因此，在不改变剂量或未出现伴发疾病时，没有必要重复做心血管系统监测。心动过缓需及早发现，因为检测儿童的血压并不容易，而测定心率相对简单，且根据心率变化可以判断是否心动过缓，判定标准如下：①新生儿（＜1个月）＜70次/min，1～12个月婴儿＜80次/min，＞12个月儿童＜70次/min。
　　1～6个月间，婴儿血压变化很大，无统一标准数据。而且，大多数儿童正常血压表格基于听诊测量，用于评价高血压或低血压。示波仪器虽使用方便，但读数与听诊不一致，因此，获得新生儿和婴儿的准确血压值十分困难，需要有经验的专科医师相助。婴儿应置于暖房、静息，清醒或睡眠均可。需使用大小合适的袖带，袖带的充气部分应覆盖上肢的75％以上，长度至少应为上肢长度的2/3。收缩压低于下列指标，应视为异常。①新生儿：＜57 mm Hg（5点示波值）或64 mm Hg（2次听诊）；②6个月：＜85 mm Hg（5点示波值）或65 mm Hg（2次听诊）；③1岁：＜88 mm Hg（5点示波值）或66 mm Hg（2次听诊）。在开始用药或增加药物剂量期间，心率和收缩压低于上述指标的患儿，应作为高危人群予以密切监测。每次增加剂量后1、2 h，应监测心率和血压，动态心电图监测（Holter monitoring）不作为常规监测手段。
　　6、预防低血糖
　　虽然出现低血糖的体征或症状需要及早干预，应采取措施，降低低血糖的风险。由于低血糖的发生个体差异很大且无法预测，不推荐作常规血糖监测。普萘洛尔应在白天进食后服用，＜6周的婴儿应至少4 h喂食1次，6周～4个月的婴儿至少5 h喂食1次， 4个月的婴儿至少6 ～8 h喂食1次。如服药期间出现重病，尤其是限制经口进食的疾病，应予停药。因镇静需要禁食而进行手术操作或影像学检查时，应静滴含葡萄糖液体。早产儿或同时服用影响血糖水平的其他药物者，服用普萘洛尔应特别当心。