阴茎短小诊治问答

　　什么是阴茎短小？
　　阴茎短小综合征是男性常见疾病，发病原因包括
　　1、促性激素分泌障碍、性腺功能减退、性激素分泌障碍、雄激素不敏感等先天性因素，
　　2、阴茎硬结症、阴茎外伤、脊髓损伤等引起的阴茎短小等后天性疾病；
　　3、一些成年男性尽管阴茎大小属于正常范围的下限内，但由于过度关注自身阴茎大小，引发焦虑、自卑和恐惧，甚至导致阴茎勃起功能障碍而显著降低生活质量，这类患者同样也可按阴茎短小治疗。
　　有学者调查后发现，大约只有55％的成年男性对于自己的阴茎的大小表示满意。通常阴茎短小的患者会被认为缺乏男子汉气概，缺少创造力，他们很容易封闭自己，影响了社交和自信心，自身缺乏保障感和安全感，并有可能影响其工作情绪和社会地位，显著降低生活质量，有时候甚至会引起心因性勃起功能障碍。
　　如何诊断阴茎短小？
　　阴茎是在脑下垂体分泌的生长激素、促性腺激素和睾丸产生的睾酮的作用下生长发育的，如果母体妊娠第6-9个月期间，睾酮分泌不足，胎儿阴茎发育低于正常速度，出生时阴茎便会较小。另外，如阴茎雄性激素受体缺乏，5-a还原酶缺乏等也可造成小阴茎。小阴茎常与先天性双侧隐睾，睾丸发育不良，脑下垂体功能减退，两性畸形合并存在。原因不明的特发性小阴茎，这种状况约占小阴茎病例总数的20％。
　　测量统计发现我国正常成年男性阴茎疲软状态长度范围在4．5～8．5 cm之间，平均6．5 cm左右，勃起时7～18 cm之间，平均10．6 cm都算正常阴茎，周径则分别为8．3 cm、12．1 cm。
　　婴儿阶段，当牵拉时阴茎的长度小于1cm，为小阴茎，9岁前儿童阴茎小于3cm、成年人小于4、5 cm，就可以确定为阴茎发育不正常。有学者建议对阴茎疲软状态下阴茎长度小于4 cm，或阴茎牵拉时短于7、5 cm 的患者适合行阴茎延长术，而阴茎周径小于正常同龄人平均值2O％的可以行阴茎增粗手术。
　　病史询问中需了解患者新生儿期是否存在胆汁郁积。体格检查时应注意患者有无明显的身材矮小或肥胖，是否合并有多发皮肤色素痣、鱼鳞癣、隐睾、睾丸异位、并指(趾)、多指(趾)及其他畸形表现(包括小头、小耳畸形、眶距增宽、小嘴、腭裂等等)，要特别注意患者的家族史及患者母亲的生育史，如Kallmann综合征患者的病史中常可发现嗅觉缺失或减退；患母妊娠期间胎动减少或患者出生时肌张力低下的，要警惕Pradewilli综合征(肥胖一性腺功能减退综合征)的可能；
　　实验室检查包括垂体筛选试验、下丘脑一垂体一性腺轴功能、雄激素受体或LH、FSH受体检测，必要时行下丘脑和垂体CT或MRl检查：伴有颅面畸形的患者应特别注意视交叉、第四脑室和胼胝体的情况；疑Kallmann综合征时，必须特别注意嗅沟的情况。可根据具体情况选择行99Tcm肾脏扫描，泌尿生殖道x线造影，染色体核型分析，腹腔镜检查或手术探查确定睾丸的位置等。必要时还应进行电测听和嗅觉检查。
　　此外，还要了解患者心理状态、生活质量以及对阴茎长度和粗细的期望值。患者的心理状况和生活质量应利用焦虑自评量表(SAS)、Zung抑郁量表、勃起功能评分(IIEF一5)、射精功能评分表(CIPE)、SF-36生活质量评分表进行评估。
　　怎样治疗阴茎短小？
　　需要做心理治疗吗？
　　研究发现，62．7％的阴茎短小患者在儿童时期即有焦虑感，而37．3％ 的患者在青春期出现焦虑不安，因此应该强调心理咨询的重要性。另外，在治疗前需要通过性激素水平检测和仔细的体格检查，以便与隐匿阴茎、尿道下裂等鉴别开来。
　　什么时候做内分泌治疗？
　　对于小阴茎患者，要尽量了解清楚其发病原因才能对症治疗，在青春期前尝试内分泌治疗，分别采用生长激素、促性腺激素或雄性激素治疗，对青春期以前的小阴茎往往有一定效果。如果青春期经正确治疗后阴茎仍不发育，成年期再用雄性激素治疗往往无效。
　　睾丸本身有问题的患者，其根本问题在于雄性激素不足，可长期使用雄性激素作为替代治疗。用药后多可发现第二性征改善，阴毛、胡须均增多，但生育能力不能改善，停药后可能有反复。
　　儿童期过多使用睾酮可能促进性早熟，可使骨骼融和过早，影响身体发育、长高，应请专科医生制定治疗计划。
　　物理治疗有效吗？
　　物理治疗前后的阴茎长度评估差异不明显，目前仍然有争议。
　　采用负压缩窄装置吸引和阴茎海绵体血管活性剂注射，对小阴茎并发阳萎者，有一定疗效。由于阴茎内没有肌肉组织，所以采取真空、按摩等机械办法增大阴茎并不确切，暂时的扩大只是血液充盈稍多，操作不当还会导致皮下出血或海绵体组织的损伤，但可考虑作为阴茎延长术后的辅助治疗。
　　手术治疗怎么做？
　　以往阴茎延长、增粗手术仅被用于治疗各种泌尿生殖系先天性疾病，现在认为后天获得性疾病及缺损而呈阴茎短小者、阴茎长度和周径正常而要求改善夫妻性生活者，也属阴茎延长、增粗手术的适应证。
　　阴茎延长术主要是在不影响阴茎勃起的稳定和上举的前提下，切除阴茎浅悬韧带和部分深悬韧带，从而增加阴茎体的长度。当然，也有人尝试行阴茎白膜部分切开而达到阴茎延长的目的。
　　解剖学研究表明：阴茎的固定装置主要有阴茎浅悬韧带和阴茎深悬韧带，浅悬韧带位置较浅，为腹壁浅筋膜深层在中线部增厚形成的致密结缔弹性纤维束，起始于耻骨联合上方5～6cm处的腹白线，纤维束向下附着于阴茎深筋膜，在阴茎根部宽约3、1 cm，厚约0、4cm，切断后可使阴茎向外延长3、2～5 cm；深悬韧带位于前者深部，两韧带间约有lcm的疏松结缔组织，深悬韧带呈底朝下的三角形致密结缔组织纤维束，附着于耻骨联合前下半部与阴茎筋膜之间，两侧为疏松结缔组织间隙，该韧带强韧而短，宽约0、5 cm，厚约2、5 cm，切断1／3～1／2，可使阴茎再延长约1、0 cm；如将阴茎海绵体脚自耻骨支剥离其全长的1／2，可多延长约2cm左右。
　　阴茎增粗的手术方法主要分为两类：① 增加阴茎海绵体外周组织量，主要方法有自体真皮移植、真皮脂肪瓣移植、自体脂肪注射及埋置人工材料等，这些方法都只能延长阴茎静态时的周径；② 增加阴茎海绵体容积，如将大隐静脉补片或其他补片缝合于切开分离的白膜两创缘之间，应用该方法可以增加阴茎海绵体腔的容积，从而达到增粗阴茎的目的，其对勃起时阴茎周径的增大效果明显，但是这种对阴茎白膜的创伤性治疗是否会在远期发生白膜纤维化、阴茎硬结症和勃起功能障碍，尚有待于进一步观察。
　　阴茎增粗手术常用哪些材料？
　　1、 自体脂肪注射：该方法简便，创伤小，容易为受术者接受，但移植的脂肪颗粒容易吸收，吸收量为4O ～7O％ ，不少患者形成不规则的脂肪结节或者由于吸收的不一致造成阴茎外形不满意，常常需要再次手术治疗。
　　2、液态硅胶注射：以往有人用液态硅胶注射于阴茎皮下以增粗阴茎，但是由于容易发生硅胶肉芽肿、阴茎阴囊水肿、阴茎痛性勃起、勃起功能障碍等并发症而被禁止使用。
　　3、真皮组织植入：自体腹股沟或髂腰部切取真皮组织植入易造成供区继发损伤和瘢痕形成，且有植入组织吸收的可能。
　　4、真皮脂肪瓣植入：该方法简便、创伤小，缺点是供区有切口瘢痕、移植脂肪容易吸收，吸收量为3O ～6O％ ，亦有可能坏死、钙化形成结节或肿块。对1l例自觉阴茎短小的患者行阴茎延长术及真皮脂肪瓣增粗术的随访表明，术后阴茎在疲软状态下平均延长1．6 cm(1～2．3 cm)，阴茎根部平均增粗2．3 cm，冠状沟下水平阴茎周径平均增粗2．6 cm。
　　5、皮瓣应用：应用皮瓣手术创伤大、供区遗留瘢痕并且勃起时皮瓣可伸展性差，应用的皮瓣有腹股沟皮瓣、背阔肌皮瓣等。应用旋髂浅动脉岛状皮瓣行阴茎增粗手术，术前阴茎疲软状态和勃起状态下阴茎周径分别为7 cm、11 cm，术后6个月时分别增长为16．5 cm、19．5 cm。
　　6、人工材料埋置：于阴茎皮下埋置硅橡胶、珍珠甚至于石块来增粗阴茎，易致皮肤破溃或感染，不宜推广。
　　7、异体无细胞真皮基质(ADM)移植：同种AlloDerm 已通过了美国FDA的批准，无抗原性、无毒性、吸收少、柔软易塑形、植入后有新生血管长入和成纤维细胞移入，有报道自然状态下阴茎周径加大1．3～3．1 cm，平均2．6 cm。缺点是增粗的程度有限。
　　8、膨体聚四氟乙烯：膨体聚四氟乙烯(ePTFE)具有良好的生物相容性，自2O世纪8O年代以来，已广泛应用于治疗颜面部软组织缺损及凹陷畸形、人体血管的修复重建，在增粗阴茎的同时可行阴茎延长术。
　　9、自体大隐静脉：将大隐静脉做成补片与切开的阴茎海绵体白膜缝合，以达到增加阴茎周径的目的。Austoni E(1999)在1995～1997年，对39例患者应用大隐静脉移植替代白膜，术后9个月测量阴茎周径平均增加1、1～2、1 cm (P有人比较了ePTFE与静脉片行阴茎海绵体腔扩大的术后效果，随访12～24个月发现两者之间疗效无明显差异，白膜创缘纤维组织和毛细血管能够生长入ePTFE材料微孔中形成牢固愈合，无血栓形成、海绵窦纤维化，阴茎感觉和勃起功能良好。通过扩大阴茎海绵体腔增粗阴茎的方法最大的优点在于真正达到了勃起时阴茎海绵体的增粗，但是客观上破坏了白膜的完整性，有形成勃起功能障碍的可能。