应用股前外侧皮瓣再造阴茎

　　阴茎再造术一直以来是整形外科体表器官再造的难题之一，按照经典的管卷管的方法前臂皮瓣，腹壁皮瓣阴茎再造都是经典的再造方法。股前外侧皮瓣由于其血管走行恒定血供好，近年来也逐步的应用于阴茎再造，本文着重复习股前外侧皮瓣的血供和两例成功的阴茎再造的病例。
　　1 、临床资料
　　例1  患者，男，22岁，1995年6月不慎被高压电烧伤全身多处，伤后就诊于当地医院，行左上肢肩关节高位截肢、阴茎切除、左中下腹位带蒂皮瓣转移修复右下腹、腹股沟创面，2个月后创面愈合。因要求再造阴茎，于2011年3月入我院；查体见左上肢缺如，左脐旁、腹直肌前至下耻骨联合上、右腹股沟区一“U”形切口瘢痕，右大腿前侧上1/3段片状瘢痕组织，左下肢正常；阴茎耻骨联合前完全缺如，双侧阴囊完好，睾丸在阴囊内，发育正常；故决定应用左旋股外侧血管蒂股前外侧岛状皮瓣再造阴茎。
　　例2  患者，女，26岁，易性病（F to M），2009年8月于我科行双侧乳腺切除+乳头整复、子宫卵巢阴道切除+尿道前徙术，尿道迁徙时通过患者阴道前壁粘膜延长尿道，因患者不能接受于腹部、上肢遗留术后疤痕，2010年1月行右旋股外侧血管蒂股前外侧岛状皮瓣再造阴茎。
　　2 、手术方法
　　2.1、应用解剖：股前外侧皮瓣的血管蒂为旋股外侧动静脉降支，据罗力生、徐达传等的研究，股前外侧皮瓣为肌间隔血管皮瓣，旋股外侧动脉降支的皮支均存在，并且血管恒定；自腹股沟韧带中点至髂前上棘与髂骨外上缘连线 ( 髂髌线) 中点作一连线，这一连线的下2/3段为旋股外侧血管降支的体表投影；旋股外侧动脉降支主要起自旋股外侧动脉，也可由股深动脉或股动脉发出，股外侧肌神经与之伴行，经股直肌与股中肌之间斜向外，在髂前上棘与髌骨外上缘连线中点附近发出1～4支分支，至股外侧肌多数为肌皮动脉穿支，越向下分支越细；旋股外侧动脉降支起始部外径平均3mm，两条伴行静脉平均为4.5mm，降支作为皮瓣血管蒂的长度可为8~1 2cm。
　　2.2、手术步骤：以例1为例，术前多普勒血管探测仪探得左旋股外侧动脉降支皮支穿支点位于髂前上棘与髌骨外上缘中点连线上，分别距髌骨外上缘中点9cm（第一穿支点）、15cm（第二穿支点），亚甲蓝标记。以髂前上棘至髌骨外上缘的连线为皮瓣中轴，于大腿前外侧下段设计皮瓣，长10cm、宽 13m。皮瓣近侧为髂前上棘至髌骨外上缘连线的中点，即皮瓣近侧至旋股外侧动脉起始点的距离应大于该起始点至再造阴茎根部的距离；为带大腿阔筋膜皮瓣，需在阔筋膜下分离穿支，于腹股沟韧带中点至皮瓣近侧缘和皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下，达阔筋膜下，在股直肌、股外侧肌肌间隙，寻找旋股外侧动脉及其降支，发现该降支分别于髂前上棘至髌骨外上缘连线中点，该点远侧4cm、10cm处发出两条肌支进入股外侧肌，并以肌皮穿支穿出肌肉进入阔筋膜和皮瓣，直径分别为0.5mm、1mm，有静脉和股外侧肌神经神经伴行，降支则继续下行；切开皮瓣的另外三边至阔筋膜深面，分离、切断、结扎其他肌支及远端降支形成皮瓣血管蒂，神经于进入肌肉处离断，于穿支周围保留部分股外侧肌肌袖；将岛状皮瓣在股直肌、缝匠肌下穿过，切开皮肤、皮下，形成隧道，转移至耻骨联合部；切取9cm×3cm阴囊纵膈皮瓣，缝卷形成尿道；用岛状皮瓣包裹再造尿道，再造阴茎完成；供瓣区植中厚皮片封闭。
　　3 、讨论
　　3.1、阴茎再造有多种方法，各有优缺点，利用股前外侧岛状皮瓣再造阴茎报道少见，陈守正曾报道过利用本法再造阴茎7例，本法较下腹壁皮瓣皮下组织薄，皮瓣中带有大腿阔筋膜，增强了再造阴茎的韧性，使阴茎体更丰满，减少了术后萎缩的程度，后期可植入肋软骨或肋骨支撑体，不易外露，远期疗效更满意。对于体型较胖腹壁皮下脂肪较多者，尤其易性病（女转男）患者，脂肪呈女性分布，腹部脂肪较厚，亦可作为首选术式之一。
　　3.2、例1患者因下腹部广泛创伤，脐旁及腹壁下血管损伤可能，血供不确切，腹部皮瓣法不可行。由于左上肢缺如，需依赖右上肢生活自理，故不宜选择前臂皮瓣法。其它部位皮瓣距离较远，需要行显微外科吻合血管，手术操作难度较大。本患者应用股前外侧岛状皮瓣法再造阴茎更具有可行性。
　　3.3、旋股外侧血管降支解剖恒定，皮瓣取于大腿，供区比较隐蔽，病人乐于接受，皮瓣的切取不破坏肢体重要的血管、神经，术后不影响下肢的功能；手术成功的关键之一是要十分仔细地解剖，避免损伤供给该皮瓣血供的肌皮穿支。
　　3.4、股前外侧岛状皮瓣皮下脂肪虽较前臂皮瓣厚，但在男性亦可以皮瓣法一期完成尿道及阴茎再造，但管卷管的再造方式势必增加术后尿道相关并发症的发生率，且再造阴茎较为粗大是其美中不足之处。本例两例患者中男性患者阴囊条件良好，阴囊纵隔皮瓣组织较薄，血供充足，以此皮瓣再造尿道，有效的避免了再造阴茎过于粗大的情况。且在女转男易性病患者中通过阴道粘膜预构尿道，尿道外包裹股前外侧皮瓣亦可一期完成再造。这两种方式能有效的避免再造阴茎粗大的情况发生，该术式可有效降低术后尿道相关并发症的发生，兼顾功能和外观，值得推广。