扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造

　　目的： 介绍单纯应用扩大背阔肌肌皮瓣进行乳房再造方法。 方法： 将背阔肌周围脂肪组织分为5个区，在背部设计半月形皮肤切口，切取背阔肌及周围脂肪组织，不应用乳房假体，进行即时或后期乳房再造。 结果：应用该方法乳房再造35例，再造乳房形态良好。 结论：扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造，安全有效，再造乳房形态良好，是乳房再造的重要进展。
　　扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造
　　女性乳房具有泌乳哺育和美学双重功能，切除乳腺癌患者的乳房，给患者的身心造成严重影响。乳房再造有自体组织移植和应用人工乳房假体两大类方法，近年来自体组织移植乳房再造受到广泛关注[1]。下腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）能够满足各种类型乳房缺失后的再造要求，是一种良好的治疗方法，但TRAM手术创伤大，恢复时间长，处理不当容易造成严重并发症。传统的背阔肌肌皮瓣不携带周围脂肪组织，组织量小，需要联合应用乳房假体进行乳房再造，达到与健侧乳房对称。乳房假体作为异物，有假体渗漏破裂，包膜挛缩等并发症，成为人们关注议论的焦点之一。为了避免使用乳房假体，Bohme，宋儒耀[2]，Hokin[3]等提出单纯应用背阔肌肌皮瓣，不使用乳房假体进行乳房再造。最近我们开始应用扩大背阔肌肌皮瓣进行乳房再造取得良好的效果，报道如下。
　　1、手术方法
　　（1）术前检查与皮瓣设计
　　除去常规检查和全身肿瘤复发的检查外，重点检查健侧乳房和供区的情况。（1）背部可以利用的组织。将食指和拇指置于背阔肌前缘，将皮肤捏起，估侧可以利用的脂肪厚度。注意观察髂嵴上方脂肪厚度与范围。背部瘦削者仅能再造体积较小的乳房，体态中等者可以用来再造中等大小的乳房，脂肪肥厚者可以再造较大的乳房。（2）检测背阔肌的功能。进行上肢夹收对抗试验，背阔肌功能良好者意味着胸背血管神经保持完整，未被损伤。
　　患者站立位或坐位画出胸部分离范围腔隙和背部肌肉脂肪皮瓣的切取范围（图1）。皮瓣部分呈新月形，向头侧弯曲，新月形皮瓣内侧离背部正中线3cm，外侧到背阔肌前缘，皮瓣宽度7cm余，以能直接拉拢缝合为度。皮瓣过宽增加的脂肪组织量有限，反而会造成供区严重并发症。
　　（2）手术操作
　　患者取患侧朝上的侧卧位，即时再造者侧卧位进行乳房切除和腋窝淋巴结清扫。供区范围用加入肾上腺素稀释的局麻药皮下浸润注射，利于止血和皮下分离。切开皮肤后，保留皮下0.5cm厚的脂肪，潜行剥离肌肉、脂肪瓣的切取范围，其余脂肪保留在肌肉表面。潜行剥离时，应保持一定的皮下脂肪厚度，保护真皮下血管网，防止供区皮肤部分坏死。切取背阔肌周围脂肪瓣以后，于肌肉下向腋窝部游离。至胸背动脉的前锯肌分支时，在其周围游离血管，形成胸背血管之外的前锯肌血管蒂，既便于肌皮瓣转移，又增加手术安全性。背阔肌止点全部切断，保护肩胛下胸背血管蒂。肌皮瓣游离后，经皮下隧道转移到胸前区，暂时固定。供区仔细止血，放置负压引流管，拉拢缝合。
　　调整患者体位于半坐位，进行皮瓣塑形。折叠皮瓣，将脂肪瓣置于皮瓣下，调整与健侧对称，去除多余的表皮，放置引流管，缝合皮肤切口。皮下乳腺切除者，应去除皮瓣所有表皮；保留皮肤的乳腺癌改良根治术后仅保留皮瓣相当于乳头乳晕部位的皮肤；改良根治术后则根据需要去除多余的表皮。术中再造乳房体积应稍大于健侧，术中保护胸背神经，避免以后肌肉失神经萎缩。伤口包扎时防止蒂部受压。
　　术后处理
　　术后患侧肩下和臀部垫软枕，麻醉恢复后鼓励健侧卧位，防止背部供区皮瓣受压坏死。术后第2天改为半座位，开始下地活动。
　　术后胸背部用胸带加压包扎，胸部和腋窝的引流管术后5-6天拔除。背部的引流术后3天内引流量较多，约100―200ml，以后逐渐减少，7-10天左右拔除，个别患者需要放到2周左右。
　　术后上肢活动时，患者会感到再造乳房收缩，随着时间的推移，逐渐减轻消失。
　　肩部的功能锻炼术后1个月开始，鼓励参加日常劳动和上肢悬吊，游泳等适度体育活动。
　　术后3个月应用局部皮瓣和文身的方法进行乳头乳晕再造，特殊病例要求可以提前到术后2周进行。
　　2、临床资料
　　应用扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造35例，平均年龄40.6（23-56）岁，一例为单侧乳房巨大纤维瘤，其余34例为乳腺癌患者。35例中4例为后期再造，均为改良根治术后；31例为即时乳房再造,其中改良根治术后3例，保留皮肤改良根治术后7例，保留乳头乳晕改良根治术后21例。术后一例背部供区部分干性坏死（图2），换药后痊愈；一例保留皮肤的乳癌改良根治即时再造术后胸部皮肤切缘部分坏死。21例保留乳头乳晕改良根治术后即时再造患者中有14例乳头乳晕表皮部分坏死，痂皮形成，脱落后愈合，部分乳头短小或部分色素脱失（图8）。本组患者背部引流充分，无血肿或血清肿形成。术后3个月内再造乳房轻微缩小，随访时间最长26个月，一例23岁患者再造乳房质地偏软。早期3例腋窝蒂部轻微隆起畸形。
　　3、病例报告
　　病例1：23岁，左侧乳房巨大肿瘤，术前诊断为“左乳叶状囊肉瘤”，行皮下单纯乳腺切除，扩大背阔肌肌皮瓣即时再造，术后病理报告为巨纤维瘤。半年后随访再造乳房形态良好，质地较健侧偏软，背部供区无凹陷畸形，瘢痕增生不明显，腋窝蒂部轻度隆突畸形，患者满意（图3）。
　　病例2：56岁，右侧乳腺癌改良根治术后2年，左侧乳房小，患者拒绝对健侧乳房进行手术。择期行扩大背阔肌肌皮瓣后期乳房再造，术后2周应用局部皮瓣乳头乳晕再造。再造乳房形态良好，较健侧体积稍大，患者满意（图4）。
　　病例3：46岁，右侧乳腺癌（I期），保留皮肤的乳腺癌改良根治术后扩大背阔肌肌皮瓣即时乳房再造，术后化疗。再造乳房形态良好，患者满意（图5）。
　　病例4：23岁，右侧乳房导管原位癌，经腋下切口保留乳头乳晕及皮肤的改良根治术后扩大背阔肌肌皮瓣即时乳房再造。再造乳房形态良好，患者满意（图6）。
　　讨    论
　　乳房再造的方法有乳房假体和自体组织移植两大类，孰优孰劣一直成为议论的焦点之一，应根据不同的情况选择应用。最近的研究表明乳房假体的全身安全性已经得到证实，不会导致自体免疫性疾病或增加乳腺癌的发病率，但仍有可能引起局部并发症的发生，如感染、包膜挛缩、假体破裂以及假体的使用寿命等[2]。自体组织移植乳房再造以TRAM皮瓣和背阔肌肌皮瓣最为常用，其手术创伤大，供区遗留瘢痕。传统的背阔肌肌皮瓣再造手术，组织量不足，需要联合使用乳房假体，兼具两者的缺点。因此单纯应用背阔肌肌皮瓣组织，不使用假体再造成为探讨的方向之一。
　　扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造的应用由来已久。1981年宋儒耀由于当时缺乏乳房假体的限制，有意识地多取部分组织用于乳房再造[3]，成为国内扩大背阔肌肌皮瓣的最早尝试者。之后，许多作者报道了单纯应用背阔肌肌皮瓣进行乳房再造的经验[3-7]，但对背阔肌周围脂肪组织的血液供应缺乏系统研究，没有对扩大背阔肌肌皮瓣的概念进行深入探讨。
　　McCraw和Papp[5-6]应用四周扩展枫叶状背阔肌肌皮瓣（fleurdelis flap），不使用乳房假体进行乳房再造。在传统背阔肌肌皮瓣的基础上，分别在皮瓣四周延伸呈翼状，携带部分皮肤组织，供区直接缝合。翼状皮肤去除表皮，折叠塑形，增加再造乳房的体积，缺点是背部瘢痕明显。该方法增加了皮瓣的皮肤面积及其皮下脂肪，没有携带周围的脂肪组织，适用于健侧乳房体积较小和中等大小的患者。
　　Delay[7]将背阔肌周围可利用的脂肪组织分为五个区，为扩大背阔肌肌皮瓣的推广应用奠定了基础。I区位于皮瓣与背阔肌之间的组织(fatty zone under the skin paddle)。任何形式的背阔肌肌皮瓣都包含这部分脂肪组织，由肌皮穿支供血。II区是去除皮肤部分背阔肌肌皮瓣表面的脂肪组织(fatty zone on the LD surface)。和I区一样由肌皮、肌脂肪穿支血管供应。该部分面积大，可利用的脂肪组织看似菲薄，累积组织量也很可观。假定一侧背阔肌的面积为450cm，肌肉表面有0.5cm厚的脂肪，脂肪总量可达225ml。III区为肩胛脂肪区（scapular fatty zone）。位于背阔肌的上内侧缘，作为肌瓣的延续，可以折叠使用，增加肌皮瓣的体积。该部分由沿背阔肌内上缘向头侧走行，发自背阔肌的小的穿支血管供应。IV区为背阔肌前缘的脂肪区（anterior fatty zone）。位于背阔肌外侧缘的前方3-4cm，由背阔肌发出的小的穿支血管供血。V区为髂骨上脂肪区（supra-iliac fatty zone）。位于髂嵴上方，也被称作love-handle，是背阔肌下缘的延续，由背阔肌的肌脂肪穿支血管供血。该部分位于皮瓣最远端，背阔肌在此移行为腱膜部分，该区血供最为脆弱（图7）。
　　背阔肌表面皮瓣部分的设计有横行和纵形之分，横行皮瓣术后瘢痕隐蔽，可以为胸罩掩盖，瘢痕相对隐蔽；纵形设计便于切取V区的脂肪组织。因此，对中小乳房以横行皮瓣为佳，体积较大的乳房以斜纵形设计便于手术操作。
　　扩大背阔肌肌皮瓣的主要并发症是供区血肿和血清肿。术中仔细止血，放置负压引流是预防的关键，术后引流量较多，引流管放置时间一般7天以上。血清肿发生后，常需多次穿刺抽吸或重新放置引流管。和传统的背阔肌肌皮瓣联合乳房假体进行乳房再造相比，减少了与人工乳房假体有关的并发症。但因供区分离范围较广，相对增加了供区血肿血清肿以及供区部分坏死的可能性。
　　扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术后再造乳房的体积随着肌肉的萎缩有所减少，术中应矫枉过正，再造乳房较健侧大一些。术中应将胸背神经带入肌皮瓣，防止术后背阔肌的失神经萎缩。
　　背阔肌肌皮瓣转移时背阔肌止点的处理有两种方式，一是切断大部分止点，保留部分肌腱，以便保护血管蒂，防止转移时蒂部受牵拉引起血供障碍；二是切断背阔肌的全部止点。早期我们采用保留部分肌腱的方式，发现部分病例腋下组织肥厚，有欠美观；有二例患者术后再造乳房肌肉自主收缩（图8），经皮下小切口切断肌肉组织后消失；后来我们切断全部肌肉止点，实践经验证明充分游离血管蒂，切断背阔肌的全部止点不会导致皮瓣的血供障碍。
　　本组有一例扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造者，系巨大纤维瘤患者，背阔肌肌皮瓣去除全部皮肤填充组织缺损，术后随访发现再造乳房外形良好，但触诊质感较软，缺乏一定的韧性（病例报告1）。考虑患者为年轻女性，健侧乳房腺体发育良好，再造乳房携带的皮肤组织量少所致。因此，应用扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造应在供区直接缝合的基础上，尽可能增加皮肤的量，去除表皮后填充在乳房的前方，增加乳房的质感。
　　扩大背阔肌肌皮瓣携带背阔肌周围脂肪组织，增加组织量，不需要联合使用乳房假体，满足乳房再造的要求，是一种可供选择的乳房再造方法。