脂肪抽吸加乳晕小切口治疗男性乳房发育症

　　男性乳房肥大是指男性乳房组织异常发育，乳腺结缔组织异常增殖的一种临床疾病。通常表现为乳房单侧或双侧的无痛性、进行性增大或乳晕下区域出现触痛性包块，约占青春期及成年男性的60％，在男性乳房疾病中最为常见。随着近年来生活水平的提高，此病的发病率也逐渐上升，特别是在城市人群中，因要求改善外观而来就诊的青年男性患者尤为多见。我们自2007年3月～2008年8月采用脂肪抽吸加乳晕小切口进行男性乳房发育症手术治疗28例，共56侧，均取得了满意的疗效，现报告如下：
　　1、临床资料
　　本组男性患者共28例，年龄22～35岁，平均年龄28岁。所有患者均为双侧腺体异常增生，乳房突出，乳头、乳晕发育正常。嘱病人绷紧双侧胸大肌进行触诊，可扪及乳房皮下较韧的乳腺组织，未扪及结节和压痛。所有乳房均轻度或中度肥大且无明显下垂。广泛弥漫性乳房腺体肥大或明显下垂者未列入本组。睾丸触诊无肿块。乳房X线摄片见乳头下圆盘状均匀不透光区；腹部CT扫描肾上腺实质无占位。实验室检查雌激素、雄激素水平正常。
　　2、手术方法
　　2.1、画线标记  术前患者采取站立位，双手自然下垂，用亚甲兰标记乳房肥大的区域，于平卧位双上肢外展90°位，沿乳晕内侧缘标记弧线切口线。切口长度约为整个乳晕圆周的1/3～1/2,（勿超过1/2）。碘酊固定。
　　2.2、肿胀麻醉液的配制 2％利多卡因40ml+0.1％肾上腺素1.0ml+5％NaHCO325ml+生理盐水1000ml［2］浓度约0.08％；切口麻醉液：2％利多卡因2.5ml+生理盐水7.5 ml浓度为0.5％。
　　2.3、脂肪抽吸 选择一侧（左或右）用500ml肿胀液作肥大乳房区域皮下的浸润肿胀麻醉注射。以乳房外下方4点（左侧）或8点（右侧）标记范围以外1cm处为抽吸针进针点，用浓度为0.5％麻醉液皮肤浸润麻醉后，尖刀切开皮肤0.5cm。用直径2.5～3mm，长25cm钝性吸脂管，连接电动负压吸引器，吸力为0.08×106～0.09×106Pa,避开乳头、乳晕区，来回抽吸乳房区域的脂肪及乳腺组织达到满意的厚度，注意皮下脂肪抽吸不可太薄，要留约0.5～1cm厚度。经脂肪抽吸后可见胸部残留的乳腺组织隆起。
　　2.4、腺体的切除  用0.5％浓度利多卡因液行内侧乳晕缘切口浸润麻醉，麻醉起效后，沿乳晕切口标记线切开皮肤、皮下组织以及乳腺组织，乳晕下方保留约0.5~1cm厚度乳腺组织。经过抽吸后乳头、乳晕下方残留的腺体组织与其周边及深面组织呈网状疏松连接，界限较清楚，用手指在乳腺组织与胸大肌之间的间隙进行潜行剥离，达到标记切除的乳房组织范围后，用组织剪沿乳腺包膜浅面剪断与皮肤连接的网状疏松结缔组织，将腺体组织从胸大肌筋膜浅面剥离切除。如果腺体较大，可将腺体进行分区、分批切除后再取出。
　　2.5、术后处理 乳腺切除后创腔仔细止血，用庆大霉素、生理盐水冲洗创腔，置负压引流管一根自吸脂切口引出、固定。缝合乳晕切口时先将乳晕下方保留的0.5~1cm厚乳腺组织瓣向内侧稍牵拉缝合固定于切口内侧的胸大肌筋膜上，以定位固定乳晕区，以固定后乳晕区皮肤能“展平”为适度。间断缝合皮下、皮肤。包扎前先用2～3块小纱布重叠，中央剪一同乳头般大小相同的小孔，乳头从小孔部引出避免直接受压后再用干纱、棉垫、弹力胸带（弹力绷带）加压包扎、固定胸部。术后24～48小时内拔除引流管，7~10天可拆线。
　　3、结果
　　28例患者切口均达到一期愈合。切口疤痕不明显，无血肿或血清肿发生，胸部平坦、自然，无凹凸不平感。皮肤感觉良好，乳头、乳晕无血运障碍，3例患者4侧术后出现乳头、乳晕皮肤感觉减退，所有患者乳头、乳晕感觉无丧失。经随访3月～18月，感觉恢复。
　　4 、讨论
　　4.1、男性乳房肥大，其发病原因尚不明确。可能与血中性激素水平紊乱、组织对激素的反应异常、肥胖等多种因素有关。男性乳房发育症一般分为原发性和继发性两类，以前者多见。原发性常见于青春期（12～17岁）及老年期（50～70岁）男性；继发性常见于某些疾病如男性性功能减退，肝功能受损，血液透析治疗后，肾上腺肿瘤等。其中外源性药物治疗导致男性乳房发育的占10~25％。因此，在治疗前应该仔细检查患者，除体格检查外，采用乳房X线、B超、核磁共振等辅助检查，以便及时发现原发疾病，特别是与恶性肿瘤相鉴别。从该病的发病特点来看，青春期是乳腺增殖的高峰时期，多数能够在1～2年内自行恢复到正常状态。因此，对于青春期患者可暂不予处理，对成年后乳房发育仍不能退行恢复到正常状态、影响外观甚至造成一定程度的心理障碍的患者应该积极考虑治疗［6］。男性乳房发育症根据乳房的大小和皮肤的多余程度可分为三类四级，标准如下：I类，轻度乳房增大，没有多余皮肤；ⅡA类。中等程度的乳房增大，没有多余皮肤；ⅡB类，中等程度的乳房增大，伴有多余皮肤；Ⅲ类，显著的乳房增大伴明显的多余皮肤，类似于下垂的女性乳房。
　　4.2、男性乳房发育症的治疗有药物治疗和手术治疗。目前认为，如果发育的乳房不论有否药物治疗在一定的时期内不消失(一般为2年)，就需要进行手术治疗。手术方法主要有开放式腺体切除和单纯的脂肪抽吸术，以及两者结合的方法。开放式切除术存在手术创伤较大，术后胸部形态不满意的缺点。单纯的脂肪抽吸术对于脂肪型的男性乳房发育症的患者有效，但对于腺体型和腺体脂肪型者，有着腺体不能完全取出的缺点。我们采用脂肪抽吸加乳晕小切口治疗男性乳房发育症，笔者得出以下几点体会：1、麻醉效果好、持续时间长  利用肿胀麻醉技术，有足够的肿胀液对术区组织进行肿胀麻醉。保证了手术切除范围广的要求，注射于脂肪组织和腺体组织中的利多卡因大多随着脂肪的抽吸和腺体的切除而排出体外，从而使麻醉药吸收入血量控制在安全范围内；同时，肿胀液还可在乳腺组织与皮肤、皮下脂肪及胸大肌筋膜之间进行充分游离，经脂肪抽吸后腺体与周围组织界限清晰，再手术切除腺体时宜于操作，出血少，操作损伤小。②2、切除腺体组织时，相对于切口来说，要想完整的将腺体切除后再拿出，操作难道较大。所以，在术中可采用将腺体组织分区、分批的方式依次切除后再拿出，这样操作较为便利。3、保留乳晕下0.5Cm厚乳腺组织，使乳头、乳晕的真皮下血管网的血运免受破坏，进而保证乳头、乳晕的血运；同时，后期又有利于乳头、乳晕固定在胸大肌筋膜上，防止其移位，减小了由于腺体切除后皮肤与胸大肌之间形成的腔隙，配合负压引流减少了术后创腔血肿和血清肿的发生。还可减小乳晕皮缘对位缝合的张力。4、乳晕皮肤色素较深，切口位于乳晕边缘，术后形成的切口疤痕较隐蔽不明显，吸脂针孔的切口小，愈合后疤痕也不明显。5、术后胸部创面常规加压包扎2周，特别是第1周。因为术区创面较大，渗出多，加压包扎能减少创面的渗出，是防止术后血肿或血清肿的重要措施。包扎时要有一定的力度，不能移位；但也不能影响患者胸廓的呼吸运动。如果术后患者的乳房皮肤松弛下垂明显，应嘱病人弹力胸带或绷带包扎塑型3～6月。
　　4.3、乳头、乳晕皮肤的神经支配主要来自第4肋间神经的外侧皮支。第4肋间神经的外侧皮支自腋前线附近穿出肋间后，分为深、浅两支。浅支通常较深支粗大，走行在腺体表面浅筋膜脂肪层中，朝乳头、乳晕方向延伸变细并发出分支到达乳晕下区时则呈终末支分布于真皮下浅层；深支则进入腺体内部走行，发出的分支部分伴随乳腺导管到达乳头，另有细小的分支于乳晕外侧即浅出至皮下与浅支汇合支配乳头乳晕皮肤。保留0.5～1cm厚度的皮下脂肪，既可避免术后胸部出现明显的凹陷感，同时也尽可能避免损伤第4肋间神经外侧皮支走行于皮下脂肪组织中的浅支，最大限度的保留乳头乳晕皮肤的感觉。我们有3例患者术后出现乳头、乳晕皮肤感觉减退。可能的原因是脂肪抽吸乳房外下象限时过多抽吸皮下脂肪致使浅支损伤，在以后的手术时都有意识保留外侧皮下脂肪层适当厚些，乳头、乳晕感觉减退再也没有发生。
　　4.4、对于I、Ⅱ类患者中以脂肪沉积为主的脂肪型病人，如果通过抽吸即可达到满意的治疗效果，可不行腺体切除；但对于腺体轻度增生患者，通过抽吸脂肪和内侧乳晕小切口乳腺切除术，可使腺体与周围组织界限清楚，切除时损伤小，出血少，有利于手术操作，效果更确切；对于Ⅲ类患者广泛弥漫性腺体增生或明显下垂如女性乳房的男性乳房发育症患者，我们不主张采用本法，为了切除多余的皮肤和更好的塑形，应采用上蒂或下蒂乳头瓣的方法切除增生的腺体组织及多余的皮肤。