淋巴结转移可否热消融治疗

　　患者提问：疾病:PTC术后近4年，淋巴转移可否热消融
　　病情描述:甲状腺乳头状CA于2012年3月手术，行右侧甲状腺CA根治术，右侧+峡部+左侧大部分切除，术中未做淋巴清扫。2015年7月复查时B超提示Ⅶ区锁骨上窝发现1枚转移淋巴结，随后于2015年8月发现Ⅶ区锁骨上窝多发淋巴结（1大3小），患侧（右侧）Ⅳ区发现1高回声结节、1低回声结节。
　　希望提供的帮助:章主任您好！检查发现PTC术后转移淋巴结后，在奔走于各科诊室的同时，自己也查阅了一些论文期刊，有幸在中知网查看到了您的一些论文得知您在甲状腺热消融领域极具权威，因此迫切希望能够得到您的帮助！
　　1、发现转移前我在备孕，目前尚未生育。咨询过多位知名外科医生都建议手术治疗，考虑到常规手术恢复慢、二次手术累及旁腺风险较大等因素，个人倾向于热消融治疗。想请问您我目前的情况是否适合做消融，胸骨上窝Ⅶ区的淋巴结手术风险是否比较大。
　　2、以您的经验，消融治疗后的恢复时间要多久，什么时候要孩子比较合适。
　　3、去上海找您诊断，您可否亲自为我手术？
　　4、消融手术中是否会取样做病理检查，病理中会明确组织亚型吗，查了之前手术的大病理没有相关记录。另外，看到国内已有关于热消融清甲的相关论文，已经广泛用于临床了吗？
　　期待您的回复，十分感谢！
　　所就诊医院科室:解放军总医院、协和医院  普外科、超声诊断科
　　治疗情况:时间:2012-03-09
　　2012-03-25
　　医院科室:解放军总医院
　　普外科
　　治疗过程:穿刺病理诊断为PTC，手术切除右侧及峡部、左侧大部；未行淋巴清扫
　　用药情况:药物名称:优甲乐
　　服用说明:用量：一日服用100μg，隔日87、5μg；
　　用药时间：于早餐前服用，已服用3年11个月；
　　不适反应：睡眠不好时，用药后心悸
　　上海长征医院超声诊疗科章建全回复：
　　一、甲状腺乳头状癌具有颈部淋巴结转移高易感性
　　1、术前即已发生淋巴结转移，转移的淋巴结部位与甲状腺癌结节的生长位置有一定关系，但也有找不到确切关系的情况。
　　2、即便是做了甲状腺全切术联合颈部淋巴结清扫术，淋巴结再转移复发也是比较常见的，既有手术中遗漏的可能，也有淋巴系统再生后发生新的转移的可能。
　　二、外科术后颈部淋巴结转移癌复发的处治
　　1、131-I放射治疗，方法并不复杂，技术要求也不高，但是甲状腺全切除是前提条件，而且淋巴结中的转移灶必须具有吸收碘的能力，否则此法不可行。你的甲状腺并没有全切除，残余的左侧甲状腺组织会将131-I大部分吸收掉（与淋巴结中的转移灶竞争吸收），不宜采用此法。
　　2、外科再手术  在没有热消融技术的年代，外科再手术无论它的弊端有多少都是不二的选择。但是现在对于外科手术后淋巴结转移灶，未必需要再次外科手术，因为再次手术的操作风险显然是增加的，主要表现在损伤喉返神经和甲状旁腺的几率比首次手术时要增大，其次对患者颈部的活动度和美观也没有什么益处。
　　3、超声引导下经皮穿刺热消融治疗，首先是有高分辨力的高清超声影像实时动态监控，为穿刺操作、消融操作提供了精准的定位和定量，指向性极强。其次，热能对病灶的组织类型没有挑剔，也不存在亲和力大小的问题，只要微波或射频消融针进到病灶内，热剂量达到应有的级别，癌灶就会迅速凝固变性，丧失活力，进而坏死和被机体吸收。是真正意义上的超微创治疗，当然前提是超声影像上能够看得到病灶所在。现在有了热消融技术，并且越来越成熟，自然可以寻求热消融清除淋巴结转移癌，我在07年就开始从事甲状腺癌和淋巴结转移癌的射频和微波消融治疗工作，不带有任何个人情绪色彩地讲，热消融清除转移淋巴结是一项极具应用前途的治疗技术，完全可以成为外科再手术的替代，这是未来的发展趋势，挡不住的。
　　三、给你的治疗建议
　　1、你目前的问题淋巴结主要集中在7区和右侧4区，4区的淋巴结图像确实是转移癌的表现，7区淋巴结还不能说一定是转移癌所致。但是不管是4区、还是7区，只要超声影像能够看得到问题淋巴结所在，就可以通过技术手段实现消融治疗。今天上午我还成功处理了1例乳头状癌术后18个月，发生在右侧颈内静脉下球和颈总动脉起始部，周边有迷走神经与喉返神经略过的转移淋巴结，部位可谓刁钻，在一系列技术方案的合理运用后，我用12分钟成功处置了它，当然技术难度系数是很大的。
　　2、无论是甲状腺结节还是淋巴结转移癌热消融之后，消融区失活组织就会自然进入被吞噬的阶段，这些坏死组织量不大，通过免疫吞噬最终变为无害的大分子排出体外。不至于对怀孕产生明显的负面影响。要说到影响怀孕，优甲乐倒是需要注意，因为可以引起流产。但是对你而言，优甲乐一直在服用，淋巴结消融以后不会再增加药量的，所以消融淋巴结后应该不会增加对怀孕的不利影响。不过，我们还是会建议患者在消融后6~8个月再考虑怀孕，至少那时消融区坏死组织已经被吸收得差不多了。