哪些胰腺疾病不适合外科治疗

　　随着针对性检查技术的普及和相关认识的加深，胰腺疾病检出率日益提高。相关知识的缺乏使手术成为许多患者的无奈选择，部分患者为此付出了昂贵的代价。哪些病变需要手术？手术能否获益？本文就此问题，谈谈自己的体会。
　　胰腺疾病种类、涉及的治疗手段繁多，不少病变不需要外科治疗，少数病变只有特定条件下需要手术干预。笔者将这些手术干预不能直接获益的变异和疾病分为以下几类：
　　正常变异（n = 4）
　　胰腺由腹胰、背胰融合而成，发育过程中的任何细微改变都可使胰腺形态、密度异于多数胰腺，如果没有非手术不可的合并症，通常都不需要手术。
　　1、胰腺异常突起：相当常见，以胰腺头颈部异常突起最常见，胰尾增宽次之，胰体增宽者罕见，常被误认为“胰腺肿块”。CT、MRI平扫及增强图像上，该区域胰腺组织与其余胰腺组织密度/信号一致，且无胰管、胆管扩张等继发性异常。
　　2、胰腺发育不良/发育不全：罕见，腹胰发育不良导致背胰旋转形成假性“胰头肿块”，背胰发育不良则形成粗短的胰腺，影像学鉴别要点与胰腺异常突起相仿。
　　3、胰头增大：临床上并不少见，多数原因不明，部分患者为胰腺体尾部萎缩导致的胰头代偿性增大。影像学上，表现为胰头形态饱满，呈类球形或分叶状，异于常见的三角形，最大径＞75px，但质地正常，也没有胆管、胰管病变，临床表现与实验室检查均无异常发现。
　　4、环状胰腺：腹胰旋转不良时，可在十二指肠周围形成异位胰腺组织团块，影像学上表现为十二指肠外侧或四周有胰腺组织。如无合并十二指肠梗阻或胰腺炎、胰腺癌，则不需要手术。
　　非肿瘤性疾病（n = 3）
　　主要包括先天性/遗传性疾病、代谢性疾病、炎性疾病。只要具备相应的临床、实验室检查和影像知识，多数不难诊断。除个别严重的坏死性胰腺炎、活动性/急性血肿外，多数患者不需要外科治疗。
　　1、先天性/遗传性疾病：包括胰腺真性囊肿、多囊胰腺、胰腺囊性纤维化。
　　2、代谢性疾病：血色病（多表现为肝脏含铁血黄素沉积，发生在胰腺者，十分罕见，表现为T1WI图像上，胰腺信号一致性减低，CT平扫，胰腺密度略增高）。
　　3、炎性疾病：急性水肿性胰腺炎（多数为胆源性，患者通常只有淀粉酶升高，而无影像学异常，少数患者的胰腺形态饱满，T1WI信号减低，经内科保守治疗，多数患者能迅速恢复正常）、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺不均匀脂肪沉、自身免疫性胰腺炎、胰腺脓肿。
　　良性肿瘤（n=3）
　　特指那些不会恶变的良性肿瘤或肿瘤样病变。以胰腺脂肪瘤最常见（图16，胰腺实质内脂肪密度肿块，边缘清晰，形态欠规则，不会出现胆管/胰管扩张、梗阻性胰腺炎等并发症），血管瘤、淋巴管瘤罕见。
　　部分潜在恶性肿瘤（n=5）
　　随着体检和影像知识的普及，这一类肿瘤的检出率明显提高，由于具有恶性潜能，临床上多数选择手术，且占日常外科工作量的比例日益增高。
　　这一类肿瘤总的发病率不低，但恶变率差别很大，即使恶变，其演变速度也比胰腺导管腺癌慢许多，从生物学行为上讲，本组肿瘤多归于“慢癌”范畴。
　　考虑到病人年龄、病变部位、手术风险、恶变率等多种因素，并非每个患者都能通过手术获益。至少应与病人反复沟通，取得共识后，再择期手术。
　　部分晚期胰腺恶性肿瘤（n=3）
　　胰腺导管腺癌、胰腺转移癌、胰腺淋巴瘤等胰腺恶性肿瘤，如果伴有局部（血管、淋巴结、腹膜后间质、肾上腺、局部淋巴结）和远处转移，想完整切除肿瘤的可能性几乎没有。临床上，除部分患者可通过姑息手术获益外，多数选择放疗、化疗、中医等内科或辅助治疗。
　　胰腺旁良性病变（n=11）
　　胰腺毗邻复杂，加上解剖知识有限，临床上常将胰腺周围来源疾病误认为胰腺病变（尤以将胰腺旁淋巴结病变误认为胰腺肿瘤者，最为常见），其中比较常见的非肿瘤性病变主要有以下几类：
　　1、胆管远端来源：先天性胆总管囊肿Ⅲ型、胆总管结石、胆管炎。
　　2、小肠来源：十二指肠憩室、十二指肠周围炎、十二指肠重复畸形、空肠（胰腺走行迂曲，被周围的空肠肠管填入，在横断面图像上形成“胰腺肿块”，连续图像或多平面重建像（MPR）上极易识别）。
　　3、淋巴结来源：淋巴结炎、淋巴结结核、巨淋巴结增生症。
　　4、脾脏来源：副脾、胰尾内异位脾脏。
　　5、间质来源：腹膜后纤维化。
　　6、血管来源：门静脉/脾静脉瘤样扩张、脾动脉/胰-十二指肠动脉瘤。
　　讨论
　　临床上，可诊断为“胰腺肿块”的胰腺区域结构或病变约60余种 ，从病理、转归和能否获益角度分析，不少病变不需手术或手术受益有限，即便需要手术者（多为低度恶性或潜在恶性肿瘤），手术时机、手术方式和预后也与胰腺癌根治术有所不同。术前能否确诊是手术与否的基本前提。凭规范的影像、临床和实验室检查，经MDT讨论，多数“胰腺肿块”能确诊，对暂时不能确诊者，经定期随访、穿刺活检，也不难得出较准确的诊断。
　　限于篇幅，本文无法就每种疾病的具体影像表现、诊断与鉴别标准一一展开，作为笔者经验体会，难免疏漏，不当之处，还请各位专家斧正。