哪些下肢缺血患者适合外科手术治疗？

       虽然血管腔内治疗(即，介入治疗)的材料和技术发展日新月异，但是传统的外科手术治疗因费用低廉、中长期疗效确切，仍然是部分下肢缺血患者的首选。因动脉闭塞的部位不同，采用的手术也不同：
　　1）  主动脉-髂动脉闭塞性病变
　　采用主-股动脉旁路转流术，是血管重建手术中疗效最确切、持久的术式。主动脉近端的吻合可用端-端吻合（图1），也可用端侧吻合（图2）。前者适合于有瘤样扩张，或者腹主动脉完全闭塞已累及到肾动脉水平的患者；后者适用于肾动脉起源于腹主动脉下段或髂动脉，以及需要保存肠系膜下动脉者。主-股动脉旁路转流术5年通畅率达90％-95％。
　　2）  一侧髂动脉闭塞
　　采用耻骨上股动脉-股动脉人造血管转流术（图3）或腋动脉-股动脉人造血管转流术（图4），主要应用于一侧髂动脉闭塞、不能接受主动脉-髂动脉重建手术的患者；还适用于年老、体弱、严重的心功能、肺功能不全及恶性病变者，有腹部大型手术史、感染史者。股动脉-股动脉人造血管转流术5年通畅率50％-80％。
　　而腋动脉-股动脉人造血管转流术主要应用于一侧髂动脉闭塞，对侧下肢也有病变不能行股动脉-股动脉人造血管转流术。因人造血管过长，隧道路程长，其沿途易造成扭曲、压迫、磨损等造成血流不畅而血栓形成，5年通畅率有所降低。
　　3）  股动脉-N动脉闭塞
　　可采用以下手术：
　　①
  股动脉-N动脉旁路转流（图5）。应用大隐静脉作移植物，4年的通畅率80％作用，而人造血管只有50％左右。
　　②  股深动脉重建下肢血液循环（图6）：Ⅰ. 适用于N动脉流出道严重病变，仅股深动脉开口粥样硬化斑块存在，无法施行旁路转流术；Ⅱ.高危患者，但血液循环无法改善，而必须截肢；Ⅲ.主动脉-股动脉旁路术后，需进一步改善流出道。其疗效不及股动脉-N动脉旁路转流和大隐静脉原位转流，但可以改善下肢的缺血症状。
　　③  大隐静脉原位转流或翻转大隐静脉转流（图7），5年通畅率77％-80％。大隐静脉原位转流优势明显，因为大隐静脉近心端管径粗，与股总动脉和股浅动脉吻合时口径匹配，远心端与N动脉或以远动脉管径相近，大隐静脉远心端可以吻合到胫前动脉、胫后动脉或足背动脉，大隐静脉的利用率90％以上；翻转大隐静脉转流利用率仅为50％-70％，当大隐静脉长度不够而需要添加一段复合静脉时，增加了手术的复杂性和时间。
　　4） 胫动脉闭塞
　　采用采用大隐静脉或人造血管行足背动脉搭桥，5年通畅率50％左右，人造血管的5年通畅率低于大隐静脉（46.3％：67.6％）
　　需要注意的是，手术治疗因创伤大、风险高；心、肝、肾、肺部等脏器功能不全将难以耐受手术；术后的并发症（出血、移植物闭塞、瘘、心脑血管意外等）较介入治疗多；此外，没有理想的大隐静脉，以人造血管作移植物，中长期的通畅率也大打折扣。所以在选择手术治疗还是介入治疗，医生需要全盘考虑。