如何治疗严重的下肢缺血

　　下肢严重缺血昼夜疼痛，抱膝而坐，不能行走，是目前下肢血管病变中截肢率最高的原因。严重影响了患者的生活质量，也给整个家庭带来了严重的负担。虽然有很多手术方法，但疗效均不十分满意。而这类疾病亦是当前血管外科界的一大难题。我科在过去的原位大隐静脉旁路转流术的基础上，近期又对2例下肢严重缺血濒临截肢的患者进行了间置人工血管（局麻下）加原位大隐静脉一期祛瓣膜静脉动脉化手术，术后患者恢复良好。现报道如下：
　　典型病例：
　　例1：患者男，45岁，内蒙人；2008年12月突发双下肢疼痛紫绀，在当地医院诊断为血栓闭塞性脉管炎，双下肢急性动脉血栓形成，陈旧性心梗，心房附壁血栓，给予尿激酶溶栓治疗后，右下肢疼痛紫绀缓解，左下肢疼痛持续不缓解，且出现左足变黑坏死、破溃，经保守治疗后上述症状进行性加重。2009年4月来北京市某大医院就诊，先行左股动脉取栓术，效果不佳后行左大腿高位截肢术。2010年5月又出现右足趾发凉疼痛，并出现溃破，再次到该医院进行右下肢髂总动脉-N动脉人工血管转流术，术后破溃面愈合，症状缓解。2010年11月患者再次出现右足趾发凉麻木疼痛加重，又再次于原手术医院就诊，查人工血管完全闭塞。右足发凉、麻木，静息痛加重，每日需肌注杜冷丁5-6次，方可缓解，后为求进一步治疗于2012年1月入住我科。
　　查体：左下肢高位截肢术后改变。右小腿足踝及足趾皮色暗，皮肤质地变薄，小腿肌肉萎缩，皮温低，浅感觉减退，大拇趾破溃，多普勒听诊：右足背动脉、胫前、N、股动脉未闻及搏动音。
　　辅助检查：心电图：窦性心律，不排除下壁心肌梗，II、III、avF异常Q波；超声心动：EF：37％，主动脉硬化，左房左室增大，二尖瓣关闭不全，左室壁运动减弱，左房异常混合回声团，大小约2.4*1.5cm（陈旧性附壁血栓），心功能底下；下肢动脉彩超：右下肢胫后及N动脉分段动脉未见血流信号，人工血管闭塞。双下肢CTA：腹主动脉狭窄，左髂动脉部分闭塞，右下肢人工血管完全闭塞，右髂外、股总、股浅动脉闭塞，可见侧枝循环建立，右膝下动脉未见显影。
　　诊断： 1、血栓闭塞性脉管炎   左髂-N动脉人工血管转流术后闭塞2、双下肢动脉血栓形成（陈旧性）3、周围神经病变 4、陈旧性心梗5、心功能不全6、二尖瓣关闭不全   心室附壁血栓7、心律失常 8、高尿酸血症9、脂肪肝10.胆囊结石11.左肾轻度慢性损害12.左大腿高位截肢术后。
　　术前下肢CTA示：双下肢CTA：腹主动脉狭窄，左髂动脉部分闭塞，右下肢人工血管完全闭塞，右髂外、股总、股浅动脉闭塞，可见侧枝循环建立，右膝下动脉未见显影。
　　例2：患者女，83岁，北京人。患者2011年前出现左足大拇指发黑，昼夜疼痛，不能入睡，曾于市内多家三级医院就诊，诊断为闭塞性动脉硬化并行左下肢介入治疗，未能成功。左足坏疽疼痛加重，患者及家属拒绝截肢。
　　查体：双下肢均不能伸直，膝关节屈曲变形呈弯弓状（左侧重），肤色苍黄，皮肤干燥，脱屑，汗毛稀疏，左膝关节以下肤色苍白，肤温低于对侧，左足大拇指干性坏疽，足背色紫绀。双侧足背动脉、胫后动脉均未触及搏动。
　　辅助检查：心电图示：窦性心动过速，心率109次/分。心脏超声示：主动脉硬化、主动脉瓣纤维化；左房大，室间隔增厚；心功能减低，EF：45％。下肢动脉彩超示：双下肢闭塞性动脉硬化，左N动脉以远未见血流信号。下肢CTA示：左股浅动脉下段闭塞，双侧胫前、胫后及腓动脉节段性狭窄闭塞。
　　诊断：1、闭塞性动脉硬化2、糖尿病性足病3、2型糖尿病4、周围神经病变5、高血压病3级 极高危组6、陈旧性脑梗塞7.窦性心动过速8.慢性膀胱炎 泌尿系感染。
　　术前下肢CTA示：左下肢弯曲呈弓状膝下血管闭塞
　　手术过程：
　　患者仰卧位，左下肢腹股沟常规皮肤消毒铺单，局部浸润麻醉，纵向切开皮肤、皮下组织，暴露大隐静脉根部，距根部0.5cm处，切断结扎。从踝关节上方5―15cm处（大隐静脉远端 ）套管针穿刺后植入超滑泥鳅导丝，沿导丝置入造影导管至大隐静脉起始端，置入微导丝，撤出导管，导入瓣膜刀破坏大隐静脉瓣膜，备用。
　　例1：手术方法：摘除原栓塞的髂外动脉-N动脉人工血管，分离显露髂外和股总动脉，肝素化后，在残留的人工血管处取除血栓和斑块血液通畅后备用，以8mm直径的PTFE人造血管约12cm长，一端与残留的人工血管吻合，另一端与大隐静脉根部吻合，检查踝关节上方（大隐动脉起始端）有动脉血流喷出，遂缝合穿刺点，缝合皮下组织及皮肤，手术结束。
　　术后下肢血管彩超提示：右大隐静脉管径0.5cm，内为动脉样血流，最大流速90cm/s，血流充盈良好；吻合口处可见高速动脉样血流信号，最大流速约262cm/s；右下肢深静脉充盈良好，内未见血栓。右下肢股浅动脉、N动脉以远未见血流信号。多普勒听诊明确大隐静脉起始端血流声音呈动脉型。
　　例2：手术方法：综合病情决定还是采用了局麻，分离显露髂外和股总动脉，肝素化后，以8mm直径的PTFE人造血管约10cm长，一端与髂外动脉吻合，另一端与大隐静脉根部吻合，检查踝关节上方（大隐动脉起始端）有动脉血流喷出，遂缝合穿刺点，缝合皮下组织及皮肤，手术结束。术后6小时内小腿温度逐渐变暧，当晚静息痛消失。
　　术后8小时内小腿温度逐渐变暧，当晚静息痛消失。术后查下肢血管彩超提示：左大隐静脉管径0.6cm，内为动脉样血流，最大流速100cm/s，血流充盈良好；吻合口处可见高速动脉样血流信号，最大流速约242cm/s；左下肢深静脉充盈良好，内未见血栓。左下肢股浅动脉、N动脉内可见少量血流信号。多普勒听诊明确，大隐静脉起始端血流声音呈动脉型。
　　讨论：
　　1、麻醉和术式的选择：面对患者基础疾病多、肢体重度缺血、坏死，不能耐受全麻及腰椎麻醉的情况下，综合病情决定实施局麻下间置人工血管加原位大隐静脉一期动脉化手术。术后患肢肤温肤色逐渐恢复，且手术当晚疼痛程度明显减轻。传统的手术治疗包括部分肾上腺切除、腰交感神经切除术、血栓内膜剥脱术、自体血管旁路转流术、大网膜移植术、血栓内膜剥脱术、血管移植、人工血管旁路转流术均要求闭塞动脉的远端有流出道畅通。由于严重下肢缺血，下肢动脉全程闭塞，直接动脉重建难以实施。 因此近年来静脉动脉化逐渐成了严重下肢缺血性病变的主要治疗手段，但作者通过临床体会仍然疗效欠佳，没有一个较为可靠的手术方法。我们这一间置人工血管加原位大隐静脉一期动脉化手术，大大增加血管内血流动力学压力，使全程的大隐静脉各分支系统灌注压得到有效提高。
　　静脉动脉化是将动脉血流引入静脉，利用静脉途径逆向灌注远端组织，使静脉起到动脉的作用。临床资料表明，动静脉转流后，患肢血流量增加，组织营养明显改善，能重建缺血组织的营养。应用大隐静脉的分支静脉作为动脉血流的灌注通道，术后肿胀较轻，能迅速恢复肢体远端组织的血液灌注。
　　2、临床应用价值：综合各种手术的优缺点，我们采取了间置人工血管加原位大隐静脉一期动脉化手术的方式，并在此基础上加以改进，髂外动脉与大隐静脉之间置入8mm直径人工血管，一期完成了大隐静脉动脉化，使大隐静脉内的血流压力大大增强，效果甚为满意。我们认为该法具有下列优点：①手术采用一期瓣膜刀祛除瓣膜的方法：术中开通血流，当即使动脉血流单向灌注远侧静脉，而静脉分支的瓣膜则随着动脉化的高压缓慢打开，不致形成过多灌注；②适应症广泛：本法不仅适用于小腿动脉广泛闭塞，髂总、髂外或股动脉以下的广泛闭塞，只要深静脉通畅，均可应用；③对静脉回流影响小、水肿消除快，股浅静脉有足够多的小静脉分支回流，手术只用大隐静脉1 条，仍有股浅静脉和股深静脉系统多条静脉回流，对静脉回流影响很小，术后仅在短期内小腿及足踝部有轻微肿胀；④防止静脉动脉化血管的血栓的形成：动脉血需克服静脉瓣膜及静脉血回流所产生的阻力，当这两种对抗相近时，血流缓慢，容易形成血栓，因此防止血栓的形成要应尽力提高灌注压力与降低阻力，可有效防止大隐静脉和股浅静脉内血栓形成的可能性。
　　我们采用间置人工血管：一是吻合口建立在髂外动脉的高度，主要是欲增加吻合口，加大血流动力学的梯度压力，可大大提高动脉化血管的流量和流速；二是同期破坏了大隐静脉瓣膜，彻底消除了血流动力学的阻力，可立刻解除缺血症状。我们采用间置人工血管加原位大隐静脉一期动脉化手术的方式，没有破坏大隐静脉和大隐静脉分支的完整性。因此依靠大隐静脉的侧枝循环可以迅速改善患者下肢的缺血症状。所以手术结束后，即可见肢体远侧皮色、皮温迅速改善，缺血症状缓解，当天夜晚静息痛消失。