不可忽视的类风关相关眼病是怎样的？

　　岁的袁阿姨，患有类风湿性关节炎十多年，一直在服用氯喹类药物治疗。最近几年来她开始觉得视物模糊、眼睛干涩、发红，甚至还有怕光和刺痛。
　　对这位患者做了一系列检查，包括视力、验光、裂隙灯显微镜、泪液分泌试验、荧光素染色、眼压及详尽的眼底检查等等。发现她两只眼的矫正视力都只有0.4，且同时患有干眼病、表层巩膜炎和白内障，这些眼病和类风湿关节炎都有着密切关系。
　　类风湿关节炎是以关节病变为主的慢性全身性自身免疫病，在全身许多器官系统都可以有病理改变，眼睛是类风湿病在关节外病变的一个器官，常常会发生一些病变，如巩膜炎、角膜炎、角膜溃疡、白内障、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、缺血性视神经病变、斜视等等，严重时可能发展到致盲。
　　干眼病是类风关患者最容易发生的眼部疾病。所谓干眼病，就是泪腺不能分泌足够的泪液或者分泌的泪液不能有效地停留在眼睛表面，这样眼睛就失去了表面一层保护膜，容易引起眼球表面干燥，炎症，感染，甚至溃疡。患者眼部干涩、痒，怕光，易流泪、眼内好像有沙粒吹入，酸涩不适。同时还有眼睑重坠难睁，眼疲劳，晚间或阅读时加重，早晨睡醒时有眼分泌物粘住上下眼皮等等。其中很多患者曾被认为是“沙眼”而接受了不当的治疗，结果这些患者的症状并无好转，甚至有加重现象。轻度患者使用人工泪液的替代疗法应能控制，对于中重度的干眼，可以通过口服促进泪液分泌药物、泪小点栓或唾液腺移植手术等治疗。
　　巩膜炎就是老百姓俗称的“眼白”发炎，按部位可以分为表层巩膜炎、巩膜炎，按形态可分为单纯性巩膜炎、结节性巩膜炎、坏死性巩膜炎等。轻度的巩膜炎会有眼睛局部充血、疼痛或者没有明显疼痛，严重的巩膜炎会使眼球壁变得非常薄，逐渐软化，甚至穿孔。治疗巩膜炎需要用激素或免疫抑制剂，一次治愈后还可能反复发作。但类风关本身疾病的控制对巩膜炎来说是非常重要的，如果类风关还在活动，巩膜炎会非常顽固。
　　类风关相关的角膜溃疡多发生在角膜和巩膜交界的边缘，严重的可以在整个角膜边缘都发生溃疡导致角膜穿孔、失明。这种溃疡是一种无菌性的角膜融解，与自身免疫反应有关系。但临床上误诊为感染性的角膜溃疡并不少见，笔者就曾经接诊多位误用抗生素治疗该病的患者，来时多以晚期或穿孔，经修补抢救，局部应用激素、免疫抑制剂等药物治疗才得以保存视力和眼球。
　　类风关患者发生的白内障发生时间较早，并且进展速度较快，这种白内障与多种因素有关，如眼部炎症、局部激素类滴眼液的使用、全身药物的使用等等。白内障有效的治疗手段是手术，目前市售的“治疗”白内障的滴眼液是不能阻止或逆转白内障的发展的。类风关患者白内障的手术时机十分讲究，对于尚未明显影响视力的白内障可暂不手术，同时，当眼部存在其他类风关相关眼病如严重的干眼病、巩膜炎、葡萄膜炎时，不应进行手术，需待药物将炎症控制后再进行。目前国内外已广泛开展的白内障手术方式是超声乳化白内障摘除术，只需要滴用眼表麻醉滴眼液就可以完成术前麻醉，手术切口小（切口直径可低至2mm以内）、创伤小、时间短（熟练的手术医生可在10分钟内完成整个手术），再根据患者的不同需要植入不同种类的人工晶状体。目前人工晶状体的种类繁多，如多焦点人工晶状体、防紫外线人工晶状体等，使患者的视觉舒适度有很大提高。
　　葡萄膜是眼球壁中层结构，因富含血管、颜色深褐而得名。该部位是免疫反应的好发部位，在免疫系统相关性疾病的患者中常常伴发葡萄膜炎。虹膜睫状体炎（简称虹睫炎）属于前葡萄膜炎，在类风关患者中虹睫炎是十分常见的，表现为眼睛红、痛、怕光、视力下降等，切莫和结膜炎相混淆，虹睫炎需要扩瞳、抑制免疫反应的治疗。如果误诊为结膜炎，给以普通的抗感染滴眼液，则会延误病情，重则继发白内障、青光眼，在适当的时机需要通过手术治疗。
　　此外，许多治疗类风关的药物对眼睛是有毒性的，氯喹就是其中一种，常年服用氯喹的人，眼部许多组织当中都会有氯喹物质的沉积，例如角膜、视网膜，其中氯喹造成的视网膜病变可以造成十分严重的后果，氯喹会毒害视网膜感光的神经细胞，损伤神经纤维，因而引起视力下降，且这种引起视力下降的病变发展到严重程度时不会因为停止服用氯喹而停止，检查眼底可以发现牛眼状黄斑病变等异常改变，但是早期发现、立即干预治疗是不会有问题的。因此患者定期到专科医生处随访非常重要。这类药物还包括非甾体类消炎药、糖皮质激素、金制剂、甲氨蝶呤、青霉胺等。非甾体类消炎药可引起角膜和视神经毒性；长期使用糖皮质激素治疗则可造成白内障和青光眼；金制剂主要不良反应是引起全身多部位的金沉着症，也可沉积在角膜、结膜、晶状体中，同时还可造成眼外肌麻痹；甲氨蝶呤可随泪液分泌，造成角结膜毒性；青霉胺会引起免疫功能紊乱，造成视神经疾病等等。
　　针对袁阿姨的病症，我们在应用相关药物治疗了干眼和巩膜炎后的数月后，对其进行了白内障超声乳化摘除联合非球面人工晶状体植入，视力恢复至0.8，没有其他不适。
　　总之，眼睛是人体非常重要的一部分，治疗全身疾病的同时，不能忽略了眼部疾患，否则将可能严重危害患者视功能。对于类风湿性关节炎患者，内科医师和眼科专病医师应当协作治疗。