中医“治未病”思想在脊柱退变性疾病防治中如何应用？

　　“治未病”思想是中医防治疾病观念的高度概括[1]，中医历来重视治“未病”。 脊柱由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎组成，具有运动、支撑人体、吸收震荡、保护脊髓、保护胸腔、腹腔内脏器官等作用。由于椎间盘退行性改变并因劳损或感受风寒湿邪，形成了颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱退变性疾病。本文就中医“治未病”思想在脊柱退变性疾病防治中的应用作一简单论述。
　　脊柱退变性疾病的现代医学防治现状
　　《黄帝内经》有曰“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”，“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，即医术最高明的医生并不是擅长治病的人，而是能够预防疾病的人。可见，中医历来防重于治。朱震享在《格致余论》中说：“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先；盖疾成而后药者，徒劳而已、是故已病而不治，所以为医家之怯；未病而先治，所以明摄生之理”。而现代医学面对随着生活方式的改变、发病年龄越来越低的脊柱退行性疾病，则主要是立足于治疗及治疗后的康复，往往忽视了预防。现代医学的治疗有手术和非手术治疗。而脊柱退变性疾病中，具有手术指征的患者仅占该类就诊患者的5％左右。非手术治疗脊柱退变性疾病方法很多，治疗主要以消除炎症、缓解疼痛及麻木等症状为原则。这种注重治疗的医疗模式存在着明显的不足。
　　退变是自然规律，每个人都要发生脊柱退变，差异只是退变的早晚及退变的程度。由于现代生活节奏的加快及长期低头弯腰慢性劳损的增加，在只重视治疗而忽视预防的现代医疗模式下，脊柱退变性疾病的发病率变得越来越高。
　　脊柱退变是人体全身退变在脊柱的表现。脊柱退变性疾病的手术治疗针对的是脊柱退变最为严重的节段，一般来说即时效果明显。由于其它节段的退变仍在继续，还会引起病理性改变，故手术治疗长期效果欠佳。
　　脊柱退变涉及了脊髓、神经、血管、韧带、骨骼、关节及肌肉等多种器官及组织。现代医学的治疗方式，不论是手术解除压迫，还是非手术的消炎止痛、改善血液循环及营养神经等药物治疗，多是单一目标的靶向治疗。而退变是全身性疾病，单一目标的靶向治疗不能解决全部问题，即使解决了某一问题，也容易复发。目前国外很多学者也已经意识到用作用于单一靶点的治疗方式不能有效地治疗复杂的疾病[1]。故近年来联合治疗的模式在西方已开始受到关注[2]，人们尝试用联合治疗的模式来治疗复杂的疾病[3]。但将针对脊柱退行性疾病的单一靶向治疗方式联合应用，由于副作用大，又往往难以发挥理想的作用。
　　中医药防治脊柱退变性疾病的经验
　　在“治未病”思想指导下，传统中医药在脊柱退变性疾病的防治中体现出五大优势[4]：（1）有效性：在过去的40余年中，中医药治疗该类疾病，有效率约在95％；（2）多样性：中药内服、外敷、针灸、推拿、牵引、导引按摩等方法各具疗效和特点；（3）可补性：在选用手术治疗失败或疗效不全时，中医药往往可补效，部分病例可有显著效果；（4）无害性：除推拿时需要严格掌握正骨手法指证外，其它疗法均无损伤；（5）持续性：根据该类疾病进行性、反复性退变的特点，运用中医药长期治疗，可寓防于治，使预防、治疗和康复统一于一体[5]。
　　中医“治未病”思想的优势
　　讨论“未病”，首先要明确健康的概念。世界卫生组织（WHO）对健康的定义是“健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会适应能力的完好状态 ”[6]。与健康相对的则是亚健康与疾病。对于疾病，大家认识的比较清楚，但对于亚健康，直到目前还没有一个统一的定义。根据健康的定义，亚健康状态可以认为是一种机体虽无明确疾病诊断，却过早表现出活力降低、对外界适应能力的降低，人体生理及代谢功能低下、退化、老化，是介于健康与疾病之间的一类状态[7]，因而也可以称为“第三状态”、“临界状态”、“灰色状态”或“次健康状态”[8]。
　　中医的“未病”包括以下含义：（1）“未病为“无病”，即人体的健康状态；（2）”未病”为“解亦”，指“指肢体困倦、消瘦，少气懒言，骨肉懈怠”，相当于亚健康状态[9]； （3）“未病”为“病而未发”，即疾病处于潜伏状态；（4） “未病”为“已发而未传”，即一脏已病，它脏未病；（5）“未病”为“新愈”，即疾病暂愈，还有可能复发。
　　由以上含义可以看出，中医“治未病”思想基于中医理论的整体观念，涵盖了疾病的预防、保健、治疗、康复的整个过程。
　　中医“治未病”思想在脊柱退变性疾病防治中的应用
　　在对脊柱疾病进行防治的同时，要从“整体观念”这一“治未病”思想的理论基础出发，根据辨证结果，积极进行治未病。
　　脊柱退变过程中，不同的“未病”，治疗的思想和方法也各不相同。“无病”之时，当存正避邪，防止疾病降身；“病而未发”之时，则当扶正驱邪防止疾病发生；“已病而未传”之时，当早治本病，阻止病情加重，顾护它脏，防止其他脏腑发病；“新愈”之时，则当防止疾病再次发生。
　　健康状态积极预防
　　《内经》首重未病先防。上古天真论、四气调神大论、生气通天论、金匮真言论、阴阳应象大论等篇多有论述。《内经》中强调“治未病”必须从两个方面着手。一是“正气存内，邪不可干”，二是“虚邪贼风，避之有时”。
　　增强正气
　　所谓“正气存内”，即增强体质，是提高正气抗邪能力。《素问？四气调神大论篇》曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根，则伐其本，坏其真矣。故阴阳四时者，万物之终始也，生死之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。道者圣人行之，愚者佩之。从阴阳则生，逆之则死：从之则治，逆之则乱。”强调天人合一。
　　人要生存于天地之间，必须顺应自然。《内经》提出 “法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，强调的是人自身的清心寡欲，饮食劳作有度方能增强体质，使“正气存内”而不耗损。
　　现在很多慢性脊柱退变性疾病是由于起居无常，作劳无度，饮食无节等日常生活点滴长期不注意所致。如青少年的脊柱畸形，有很多就是由于处于发育期，长期不注意端正坐姿造成的；又如久坐导致的腰椎间盘突出症；长期伏案写作或操作电脑使颈椎长时间处于屈曲位而导致的各型颈椎病。因此，为了预防疾病，就必须通过劳逸适度、饮食有节、起居有常、加强锻炼等手段来增强自己的体质，使“正气存内”。张仲景在《金匮要略》中指出：“若人能养慎，不令邪风干忤经络？？四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩。勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。” 东汉名医华佗创五禽戏健身法来防治未病，晋代葛洪强调气功摄生治未病，他在《抱朴子？地真》中指出：“是以圣人消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前，不迫于既逝之后。”
　　预防外邪
　　所谓避邪，就是防止病邪侵袭。病邪是导致疾病发生的重要条件，因此，在增强体质，提高正气抗邪能力的同时，应注意防止病邪的侵袭。中医学在强调“正气存内，邪不可干”的同时，指出“五疫之至，皆相染易”，告诫人们“避其毒气”。
　　脊柱退变性疾病属于中医“痹证”范畴，《素问？痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”故脊柱退变性疾病预防外邪主要指防止风寒湿刺激。在当下年轻人吊带装、低腰裤、露脐装、超短裙等着装习惯盛行的情况下，预防风寒湿的刺激显得尤为重要。从预防脊柱退变性疾病的角度出发，应该提倡穿高领、高腰衣裤及长裙，尤其是对工作于办公室的白领一族，在工作时应注意将空调温度不要开得太低，不要颈腰部直接对着空调、电扇直接吹风取凉。如果限于工作环境，不能改变颈腰部与空调吹风口的位置，则应在工作时披带围巾或外套，注意保暖。
　　另外用药物等治疗手段预防疾病的发生和蔓延，也是避邪的应有之意。如长期处于寒凉之地工作或生活的人们，可以通过药物沐浴、温泉或服药的方法疏通血脉，防止寒凉入体而导致的脊柱退变疾病的发生；长期低头伏案工作者，可以通过推拿按摩等手段防止颈椎病的发生。
　　亚健康状态尽早干预
　　亚健康状态的表现多种多样，千差万别，但共有的表现为：①功能（活力）降低；②适应力下降；③感觉异常；④体检指标基本正常（可能有部分指标异常，但特异性指标均属正常）。据此可言，亚健康状态实际上是一种似病而非病的状态，或者说是一种低水平的生理状态。亚健康状态的提出反映了医学模式正在由过去的纯生物医学模式向社会一生理一心理医学模式的转变。由于亚健康状态不具备西医的
　　疾病诊断标准 ，所以西医学对其往往束手无策[10]。而中医则侧重于对功能的考察，对于亚健康状态这种无器质性脏器病变的“病态”来说，具有明显的优势。
　　从脊柱动静平衡干预
　　现代医学认为：脊柱退变性疾病的发病往往由于脊柱稳定性的下降造成，脊柱退变性疾病的发病往往由于内源或者外源性失稳造成， 即筋骨肉的病变为主。脊椎的稳定性指脊椎在生理载荷下无异常应变和无脊柱功能单位的过度活动。正常人体脊柱稳定性系由两大部分来维持：（1）内源性稳定，包括椎体、附件、 椎间盘和相连韧带结构，即静力性平衡；（2）外源性稳定，主要为脊柱周围肌肉韧带的调控，它是脊柱运动的原始动力，为动力性平衡。如颈椎和腰椎活动度较胸椎大，容易发生劳损退变。颈椎及腰椎失稳是颈椎病和腰椎间盘突出症发病的因素之一。当脊柱出现失稳但没有明显症状和影像学的特征可以认为是脊柱退变性疾病的病前状态――即脊柱亚健康[11]。此时要尽早干预，防止脊柱亚健康向脊柱退变性疾病传变[12]。此时我们主张通过施杞教授创立的恢复脊柱力学平衡的“三步九法” [13]和患者自我调节的“施氏十二字养生功”[14]来进行干预。“三步九法”即理筋、正骨、通络三步和“揉、拿、滚、提、松、扳、摩、抖、捏”九法，能矫正脊柱的动静力失衡。“施氏十二字养生功”动作包括“洗、梳、揉、搓、松、按、转、磨、蹲、摩、吐、调”等十二势，患者通过锻炼该功法，也可以纠正脊柱的动静力失衡，调整脊柱的亚健康。
　　从肝脾肾进行干预
　　脊柱退变性疾病和肝脾肾三脏关系密切[18]，肝主筋，肾主骨，脾主四肢肌肉，即肝脾肾和筋骨肉关系密切，肝所主之筋其功能如《素问？痿论》云：“宗筋主束骨而利关节也”。所以说筋是连缀骨节主司肢体活动的组织。筋的收缩弛张，保证着骨节的屈伸活动。对于一些白领或者长期不良坐姿的青少年而言，最容易出现的就是脊柱失稳，出现脊柱亚健康如疲劳、无力、酸痛等情况，这些都为以后的脊
　　柱退变性疾病埋下伏笔。而这些发生往往和肝脾肾有着密切关系。有学者发现：肝虚和脾虚患者往往存在能量物质不足的情况，从而使肌肉筋膜失去滋养，出现运动能力下降，这一点对于中老年尤其重要[15-16]，有人通过试验发现：脾气虚的大鼠存在能量产生和能量物质的不足，脾气虚时大鼠的ATP含量有所下降，骨骼肌线粒体的形态与数量发生异常改变，使肌肉筋膜失去营养，容易出现四肢无力萎软[17]。又肾主骨，肾虚往往引起骨失营养而出现萎软无力，也有研究表明，通过补脾肾可使骨骼肌组织抗氧化能力有进一步提高的趋势，使骨骼肌获得营养而减少疲劳的出现[18]。通过调补肝脾肾来加强筋骨肉间的联系有助于加强脊柱稳定性，是阻断脊柱亚健康向脊柱退变性疾病发展的重要措施。
　　通过对亚健康状态的干预，可以提高人体机能状态，延缓脊柱退变性疾病的发生。
　　感病未发及早处理
　　感病未发是病已降身但尚未发作，即疾病的潜伏状态。如果此时不做及时处理，病邪就可能逐步加深，由表传里，侵犯内脏，使病情愈来愈复杂，治疗也就愈来愈困难。《素问？阴阳应象大论》说：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”。《伤寒论》54条“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。”精辟地说明感病未发，邪位浅表时治病的重要性。早治已成之病，不但容易向愈，而且免生变化之弊。对此观点，徐春甫也有所发挥：“圣人治未病，不治已病，非谓已病而不治，亦非谓已病而不能治也。盖治未病，在谨厥始，防厥微以治之，则成功多而受害少也，始初微略，恣意无忌，酿成大患”。所以此时应当及早发现隐藏的疾病，及早救治，防患于未然、寓防于治，促进已病向愈，防止未病显露。如《素问？刺热篇》所述：“病虽未发，见赤色者刺之，名日治未病”。《史记？扁鹊仓公列传》中讳疾忌医的齐桓侯，认为自己是没有患病的。从自我感觉来看，他是“未病”的。他的疾病的症状处于潜伏的状态，必须及早治疗，防止“未病”的潜伏症状发生。当桓侯病在腠理之时，其血脉“未病”；病在血脉之时，肠胃“未病”；病在肠胃之时，骨髓“未病”。故扁鹊要求齐桓侯及早医治，让“未病”的症状表现出来，将其扼杀在萌芽状态，应视为未发先防的典型病例。对于现今社会的人来说，就是要经常体检，早期发现已存在的退变，并尽早采取预防措施。
　　随着我国人民生活水平的提高及人民卫生保健事业的发展，在对各群体的体格检查时发现[20]：但纯性颈椎退变，或称之为无症状的单纯性颈椎退行性变在临床并非少见，但却无任何主诉和体征。此时可通过科普教育形式，在宣传对全身骨关节疾患防治的同时，有目的地指出尤其注意预防颈椎伤患，包括对急刹车等特殊情况下对颈椎的保护（如不要在行驶的车上打瞌睡），以防万一发生意外时，有退变的阶段对脊髓的不利影响。要告诫此类人群要进行适度的脊柱功能锻炼，以维持脊柱的动力平衡；但要注意锻炼不能过度，因为过度的脊柱运动将增加脊柱的负荷，更容易老化。
　　感病已发防止传变
　　治未病的另一层含义就是针对已病，应当防渐防传。对于已经患病的机体，是为已病，但对于不同的脏腑和经络而言，一脏有病，而他脏却无病；一经有病，而他经无病。所以有病与无病是相对而言，此时治未病，就应当积极有效的治疗有病之脏腑和经络，防止其病情加重，并预测出可能累及的其他脏腑和经络，对其进行及早治疗，防止其发生疾病。古时张仲景提出 “治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。更有《金匮要略》第8条：“太阳病欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”说明临证过程中，应仔细观察，摸索疾病发生发展的规律，采取合适的治疗措施，防止疾病的传变。
　　调治结合
　　在对脊柱退变性疾病的治疗过程中，施杞教授注重调治结合[21，22]。其中“治”为治病，治已受邪之脏、之经之病，“调”是调人之阴阳气血经络脏腑，调未受邪之脏、之经，调人之生活质量，如二便、胃纳、睡眠等，做到“先安未受邪之地”以提高疗效。
　　如各种原因所致机体损伤或劳损，引起气滞、血瘀，皆能使津滞液停，化而为痰；而痰瘀阻塞气机，又加重水湿的停聚。“盖脾主湿，湿动而为痰；肾主水，水泛亦为痰。”故曰痰瘀、血瘀久则必兼水湿，水湿停滞又加重了痰瘀的生成。治疗以通调为主。“凡血证，总以去瘀为要”，“化痰者，必以调理气血，豁痰或浊为法”。损伤日久，如患处残留疼痛、肿胀、关节拘挛与屈伸不利，或皮肤不仁、肌肉萎弱、筋结成块等症，此皆气虚而为邪所凑也。或本虚标实，或虚实夹杂。须知日久必有兼邪，痰瘀水湿夹杂而致。严用和《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成闭也”。陈伤或劳损之类，多有阳气虚衰不足，卫阳不固，故腠理空虚，易遭致风寒湿三气杂至流走经络、凝滞血脉，遂成痹证，病情也往往较为复杂。由于人体之经络发源于脏腑，气血运行不畅，水湿滞于脏腑，从而加重病情，调治亦较困难，故及时温补脾肾，调和气血，以体现“上工治未病”。
　　重视补肾
　　在防传变的过程中，尤其要重视补肾。中医学认为，肾藏精，精生髓，髓养骨而通于脑。肾中精气所化生之元气，具有推动人体生长发育，温煦和激发人体各脏腑、经络等组织器官生理活动的作用，故为人体诸气之根本。肾气充沛，则人体活力旺盛，素质强健。人到中年是一生中精力最充沛的时候，也就在此时，机体的各项功能指标开始降。缘其究竟，是为肾气不充之故，故当补肾气为先。肾气是肾阳蒸化肾阴而成，二者缺一不可。即《景岳全书》所谓：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也，……其在人身即元阴元阳，所谓先天之元气也。”故“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭” 。脊柱退变性疾病是在正虚的基础上由于劳损或感受外邪导致气血不通，痰瘀内结，经脉闭阻而罹病，其特点是本虚标实，故防治的重点为扶正祛邪。脊柱退变性疾病归属于痹症范畴，《素问？痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，风寒湿三邪要与人体正气虚相合才能发病。而肾气亏虚是造成正气虚的重要原因。故在对脊柱退变性疾病进行防治时尤其要要注意补肾[23]。
　　注意传变
　　如颈椎病可从“痹”论治[24]，痹证日久不愈，复感风寒湿邪，使痹证从皮、肉、筋、脉、骨等[25]五体痹发展至与其相合的内脏，出现肝痹、心痹、脾痹、肺痹、肾痹等五脏痹。在颈椎病的五型分类中，颈型、神经根型、椎动脉型多表现为五体痹的症状， 而脊髓型及交感型多表现出脏腑痹的症状。五体痹属太阳病及其变证或兼证，是外邪侵犯人体的初期阶段，是外感病中的太阳表证。脏腑痹分属于太阳病变证、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病，均归属于里证[26]。六经学说中的传变规律可以很好的运用于“既病防变”，如张仲景提出的循经传、越经传、表里传，也可出现合病、并病、直中等情况。
　　整体观念
　　中医整体观念认为，人是一个有机的、统一的整体。人体各部位之间紧密相关，具体体现在生理上相互协调、病理上相互影响。整体观念在中医学认识和治疗疾病过程中起到重要指导作用，应该重视人体某一部分的病变可能缘于其他部位的病变或对其他部位产生影响。《金匮要略？脏腑经络先后病篇》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，反之，见肝之病，不解实脾，惟治其肝，就是缺乏整体观的表现，就不能收到满意的效果。脊柱退行性疾病的临床诊治上：既病已发防止传变的防治思路也是将中医整体观运用到脊柱整体观中。在脊柱退变性疾病中“颈腰综合症”非常常见，当颈椎发生病变时，当考虑脊柱是个整体，关注是否会引起相应的胸椎和腰椎的病变，提前预判做到颈胸同治，胸腰同治；考虑到脊柱和四肢的关系，脊柱病变时，对可能发生的四肢病变提前做出预判。在脊柱退变性疾病的治疗中也一样，对于病变的颈椎，一定要注意到所支配的神经节段控制区，如可能引起的上肢病变和颈胸结合段病变，在针灸推拿的治疗中一味的治疗颈椎是不能收到疗效的，可以做到颈肩手同治，颈胸同治等。
　　新愈防复
　　疾病初愈，人体阴阳平衡还没有完全回复，机体功能还没有完全正常，此时不注意调摄，不但可使病情重发，甚者加重危及生命。张仲景对新愈的调摄非常重视，《伤寒论》398条“以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷”，393条“大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之”均提示病后调摄的重要性，这也是治未病思想的一个重要组成部分。
　　膏方调理
　　对于脊柱退变性疾病初愈或手术后病人，施杞教授在要求病人采取导引等措施外，还要注意调养，主张病人服用膏方，防止疾病复发。通过膏方调胃健脾，平衡阴阳，使病人纳食佳，二便常，睡眠好，能够坚持服用，发挥膏方的长效调养作用。
　　在配制膏方时，施杞教授以明？龚延贤《万病回春》中延龄固本丹合独活寄生汤为基础方。延龄固本丹由六味地黄丸易丹皮为地骨皮，合五子衍宗丸、三才汤，加肉苁蓉、巴戟天、杜仲、牛膝、菖蒲、远志、柏子仁、广木香等组成。在应用时，合以独活寄生汤，以起到益肝肾，补气血的作用。同时配合应用香附等有助消化的药物后，提前改善脾胃功能，以“先实（脾）胃”、“安未受邪之地”，因而取得了较好的疗效。
　　温针灸冬病夏治
　　上海伤科八大家之一――陆氏伤科擅长温针灸治疗骨伤科疾病[27]，常在每年夏季的三伏天对痊愈的脊柱退变性疾病进行温针灸“冬病夏治”。
　　“冬病夏治”是中国传统医学的一个重要特色疗法[31],根据“天人合一”、“春夏养阳，秋冬养阴” 及“以夏之阳盛之时，助素体阳虚之体” 的中医理论，针对好发于冬季，或在冬季加重的病变，利用夏季气温高、机体阳气充沛、疾病发作缓解这样的有利时机， 选择“夏之阳盛之时”的三伏进行辨证施治，扶正培本的治疗，从而调整人体阴阳平衡、增加机体抗病能力，以达到治疗、调养和预防冬季发病的目，这正是《素问？四气调神大论》中提出的“不治已病治未病”医学思想的临床应用。
　　夏季，尤其是三伏天，由于气温升高，人体阳气外达，经络通畅，易于激发，以调整脏腑，平衡阴阳，激发正气，祛除痼疾，并为秋冬储备阳气，令人体阳气充足至冬至时则不易被严寒所伤。三伏天进行温针灸治疗，属于“治未病”范畴，自古有之，体现了中医“治未病”预防为主的重要学术思想，古代又称此为“逆针灸”，即“无病而先针灸曰逆。逆，未至而迎之也。” 温针灸不仅发挥了针的作用，而且发挥了灸的作用，使温热作用通过针柄沿针身传至穴位，温经散寒作用较强。三伏天温针灸， 就是利用夏季气温高，机体阳气充沛的有利时机，通过温针灸的手段， 激发经络之气， 调整人体的阴阳平衡，增强机体的抵抗力，以起到防止疾病复发或减少疾病复发次数的作用[28]。
　　综上所述，中医治未病思想贯穿于脊柱退变性疾病防治的始终，我们应当充分利用中医“治未病”的理论来指导临床。