什么是慢性胰腺炎？

　　什么是慢性胰腺炎？
　　慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis，慢性胰腺炎）是指由于各种不同病因引起胰腺组织持续性的炎症，造成胰腺实质、腺管等结构进行性破坏，最终可导致胰腺内、外分泌功能不全，其病理特征为胰腺纤维化。北京协和医院消化内科赖雅敏
　　慢性胰腺炎如何诊断？
　　我国慢性胰腺炎诊治指南（2005年，南京）中慢性胰腺炎的诊断标准为，在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4项作为慢性胰腺炎的主要诊断依据：
　　（1）典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全症状）；
　　（2）病理学检查；
　　（3）影像学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象；
　　（4）实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。第1项为诊断所必须，第2项阳性可确诊，1+3可基本确诊，1+4为疑似病人。
　　根据亚太共识意见，慢性胰腺炎的诊断标准为：
　　①胰腺组织病理学检查符合慢性胰腺炎；
　　②X线、B超或CT发现胰腺钙化或结石；
　　③有典型慢性胰腺炎的症状体征，外分泌功能检查异常，ER慢性胰腺炎或MR慢性胰腺炎显示胰管改变等慢性胰腺炎特征，并除外胰腺癌；
　　④EUS下有慢性胰腺炎的特征性改变。确诊至少要符合上述1项标准。也就是说慢性胰腺炎的诊断不是那么简单的。
　　什么人容易得慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎常见的病因有哪些？
　　与慢性胰腺炎密切关系的因素很多，如：酒精摄入、胆道疾病、遗传、营养、外伤和自身免疫等。
　　在不同的国家和地区，由于受地理环境、经济状况和生活习惯等诸多因素影响，其致病因素与发病率均有较大的差异。如酒精摄入是导致西方国家慢性胰腺炎的首位病因（50％～70％）；热带性胰腺炎多发生在亚洲、非洲和南美洲的热带或亚热带地区国家；而在我国，胆道疾病是最为常见的病因（46.5％），但近年来酒精性胰腺炎发病呈明显上升趋势。
　　为什么长期大量喝酒的人会得慢性胰腺炎？
　　目前认为酒精摄入量和饮酒时间与慢性胰腺炎的发病率密切相关，一般每日摄入量大于150g易致病，但每日摄入75-100g对胰腺也有损伤作用，这类患者多有长期饮酒史，至少为4-5年。
　　酒精引发慢性胰腺炎的确切机制可能是：酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺对胆囊收缩素CCK刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白质的含量增加，钙离子浓度升高，形成一些小蛋白栓阻塞小胰管，导致胰腺结构发生改变。
　　何谓胰腺分裂症？
　　胰腺分裂（pancreas divisum）最初是指背、腹侧胰腺实质发育时未能融合形成的双胰腺，是一种非常少见的先天畸形。而现在胰腺分裂的定义则拓宽为胰腺导管的一种先天发育异常，是胰管发育过程中最常见的先天变异，通常是指腹胰管和背胰管在发育过程中的不融合。人群中胰腺分裂发生率大概为10。
　　慢性胰腺炎和急性胰腺炎有什么不同
　　慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，慢性胰腺炎）是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩，胰管变形、纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，从而出现相应的临床症状。
　　急性胰腺炎是胰腺的急性化学性炎症，是一种内科急症。其发病机理为胰腺产生的胰酶异常地发生消化腺腺组织本身的情况，从而导致组织受损。
　　慢性胰腺炎不是反复发作的急性胰腺炎，后者称复发性急性胰腺炎。
　　胰腺主要有什么功能
　　胰腺有内分泌和外分泌两大功能
　　内分泌部分分泌各种激素：主要是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等，参与调节体内代谢和维持内环境稳定。
　　外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。
　　慢性胰腺炎都有什么表现
　　慢性胰腺炎的临床表现轻重不一。轻度慢性胰腺炎无明显特异性临床表现。中、重度慢性胰腺炎可有多种临床表现，主要有慢性胰腺炎本身或急性发作症状、胰腺功能不全及并发症的表现。
　　1、腹痛是慢性胰腺炎的最主要的临床症状，95％以上的慢性胰腺炎会有腹痛，其特点为：初为间歇性，后转为持续性，多位于上腹正中或左、右上腹，可放射至背部、两胁、前胸等处。疼痛轻重不一，多呈钝痛或钻痛。腹痛多因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。部分患者疼痛和体位变换有关，平卧位或进食后躺下时加重，前倾坐位或弯腰、侧卧蜷腿时可减轻，此为胰性疼痛体位的特点。腹痛发生机制尚不明确，可能与胰腺内神经组织受炎性介质刺激、纤维化和粘连牵拉神经节、胰管梗阻、胰管内压增高等因素有关。随着胰腺纤维化加重，部分病人腹痛逐渐减轻甚至消失。
　　2、胰腺外分泌功能不全表现，即消化不良的症状：食欲减退、餐后上腹饱胀及腹胀、不耐受油腻食物、恶心、嗳气等消化不良症状，是系由于胰消化酶分泌减少所致。严重者（约27％～42％）发生腹泻/脂肪泻。典型脂肪泻除排便次数增多，每日3～10次不等，大便色淡量多，常带有泡沫和恶臭，甚至表面发油光或含油滴，镜检可见脂滴和不消化的肌肉纤维……约因长期脂肪和蛋白质吸收不良，患者出现消瘦、营养不良、浮肿及维生素A、D、E、K缺乏而引起夜盲症、皮肤粗糙、钙吸收不良等表现。
　　3、血糖代谢异常  慢性胰腺炎胰岛细胞受累、胰岛素分泌不足，即胰腺内分泌功能不全。表现为糖耐量试验异常，后期可并发显性糖尿病。长期饮酒导致的慢性胰腺炎更易并发糖尿病。
　　为什么慢性胰腺炎病人常常出现糖尿病？
　　慢性胰腺炎患者病情迁延不愈，反复发生，使胰岛组织较急性胰腺炎发生更为严重的损伤及坏死，其中B细胞受损较A细胞受损可能更为严重，致A/B细胞比例由正常的1：2变为2：1，及至发生继发性糖尿病。糖尿病严重程度与B细胞数目减少程度高度相关。早期患者空腹胰岛素可无明显减少，仅表现为糖负荷后胰岛素分泌受损，可能因为胰岛细胞具有一定的代偿能力。据报道只要有20％～40％ B细胞存在，患者空腹血糖水平就能维持于正常。但B细胞总数只要有20％～40％受损，即能引起胰岛素释放反应异常。后期可由于反复炎症刺激，B细胞受损逐渐加重，致B细胞数目显著减少，功能显著下降，使胰岛素的分泌明显降低，患者最终发展为继发性糖尿病。
　　慢性胰腺炎需要做哪些实验室检查
　　一、一般实验室检查
　　血白细胞、 血生化检查、血清淀粉酶、血糖测定及糖耐量试验、粪便检查、 CA19-9等。
　　二、胰腺外分泌功能测定
　　直接试验：用某些胃肠激素直接刺激胰腺分泌，通过插管至十二指肠直接收集胰液，分析胰液分泌的量与成分，以估计胰腺外分泌功能。直接试验敏感性和特异性较高，但因插管、试剂昂贵、试验耗时，患者不易接受。
　　间接试验：包括粪便弹力蛋白酶检测，Lundh试验、胰功肽试验（BT-PABA试验）等，简便易行。
　　三、 胰腺内分泌功能测定
　　可测定空腹血糖、糖耐量试验、血浆胰岛素等。
　　慢性胰腺炎需要做哪些影像学检查
　　X线腹部摄片：部分病例腹部平片可见沿胰腺分布的钙化斑点、结石或局限性肠襻扩张。
　　腹部B超：根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为慢性胰腺炎的初筛检查，但诊断的敏感性不高。
　　超声内镜（EUS）：对慢性胰腺炎的诊断优于腹部B超，诊断敏感性达80％。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。
　　CT／MRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺__假性囊肿等改变。MRI对慢性胰腺炎的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石逊于CT。
　　胰胆管影像学检查：主要方法有内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和磁共振胰胆管成像术（MRCP）。
　　慢性胰腺炎的组织病理学及细胞学检查
　　手术活检是最理想的标本，但通常难以获得；经超声（腹部、EUS）或CT引导下的穿刺活检，也可经ERCP收集胰管分泌液进行细胞学检查是最常用的方法，是慢性胰腺炎及胰腺癌鉴别的重要依据。
　　何谓MRCP？对胰腺疾病诊断的意义？
　　磁共振胰胆管成像（MRCP）是近年发展起来的一种非介入性胰胆管成像技术，毋须造影剂，不受操作技术的影响，仅采用重T2加权技术使胆汁和胰液呈明亮高信号而周围器官组织呈低信号，从而获得类似ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影）和PTC（经皮肝穿胆道造影）的胰胆管图像，
　　MRCP是观察胰胆管形态的最好的可替代性方法。对梗阻性黄疸者有助决定梗阻的部位、范围及病理性质，其敏感性为91％～100％］。影像虽逊于ERCP及PTC，但ERCP有发生并发症的可能（5％），有10％～15％不成功。MR慢性胰腺炎不用造影剂即可显示胆道，操作简单、安全、无创伤、病人易接受且无并发症。尤其对肝门水平以上胆管阻塞，MRCP一次能显示各段阻塞扩张的胆管及阻塞远段及近段管道，而PTC、ERCP却很难有这种能力。但是MRCP的空间分辨力不如ERCP，重建后的图像容易掩盖小病变；根据信号无法区别胆道内气体、血块及结石；对炎性病变诊断特异性差。
　　什么叫慢性胰腺炎五联征
　　典型的慢性胰腺炎五联征即持续性上腹部疼痛，胰腺钙化，胰腺假性囊肿，脂肪泻和糖尿病，可作为诊断依据，但仅少数患者具有五联征表现。
　　慢性胰腺炎的治疗原则？
　　慢性胰腺炎的治疗原则是控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症。如病因明确，则应进行病因治疗。
　　顽固性腹痛有哪些治疗方法？
　　疼痛的治疗：
　　（１）一般治疗：戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解。
　　（２）止痛药物：使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果，疼痛严重者可用麻醉镇痛药，但应谨慎使用。
　　（３） 抑制胰酶分泌：胰酶替代治疗能缓解或减轻腹痛。生长抑素及其类似物，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。
　　（４）抗氧化剂：对于酒精性慢性胰腺炎患者，应用抗氧化剂（如维生素A、C、E、硒、蛋氨酸）后可能缓解疼痛。
　　（５）顽固剧烈疼痛，药物治疗无效者，可在CT、EUS诱导下做腹腔神经丛阻滞。胰管狭窄、胰管结石者可在内镜下作相应治疗。
　　（６）上述方法无效时，考虑手术治疗。
　　为什么慢性胰腺炎的患者要戒酒
　　长期大量饮酒是胰腺炎的重要病因，确诊为慢性胰腺炎的患者应该戒酒，避免酒精对胰腺的持续损伤。
　　慢性胰腺炎的患者需要戒烟吗
　　吸烟是胰腺癌的危险因素，并与慢性胰腺炎和Ⅱ型糖尿病有关。国外学者P Maisonneuve研究了934名有吸烟史的慢性酒精性胰腺炎的病史，将其胰腺炎的诊断年龄与非吸烟者相比较，结果显示：吸烟者的胰腺炎诊断年龄平均较非吸烟者早4.7岁（p=0.001），吸烟明显增加了胰腺钙化的危险，增加了糖尿病发生的危险（HR 2.3 （95％ CI 1.2C4.2））。因此吸烟使慢性酒精性胰腺炎的诊断年龄提前，与胰腺钙化及糖尿病的发生有关。 吸烟患者因该尽早戒烟。
　　慢性胰腺炎病人的饮食需要注意什么
　　慢性胰腺炎患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间严格限制脂肪摄入。由于吸收不良而影响全身营养状态者给予肠外或肠内营养治疗，注意补充脂溶性维生素及维生素B和叶酸，适当补充各种微量元素。
　　慢性胰腺炎患者在什么情况下需要手术治疗？
　　手术治疗分为急诊手术和择期手术。
　　（1）急诊手术适应证：假性囊肿出现并发症时，如感染、破裂及出血。
　　（2）择期手术适应证：
　　① 顽固性疼痛经内科治疗无效者；
　　②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者；
　　③ 伴有可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄；
　　④慢性胰腺炎引起难以消退的阻塞性黄疸；
　　⑤不能排除胰腺癌者。
　　手术后的慢性胰腺炎患者还要控制饮食吗？手术后的慢性胰腺炎患者还需要吃药吗
　　慢性胰腺炎的外科治疗是姑息性手术治疗而非根治性手术治疗，其目的是长期缓解腹痛，控制并发症，最大限度的保存胰腺内外分泌功能。
　　所以，即使手术成功，饮食控制和戒烟戒烟仍然是有必要的。
　　根据症状和内外分泌功能受损的程度的不同，相当多的患者还是需要药物治疗。部分胰腺功能保留较好，无任何临床症状的患者甚至可以减少或是免除服药。
　　慢性胰腺炎腹泻治疗，胰酶制剂应该怎样服用最有效？
　　慢性胰腺炎的腹泻往往表现为脂肪泻，是由于外分泌功能不足导致的消化吸收不良，表现为大便次数及量增多，粪便色淡、疏松、油腻、恶臭，常飘浮在水面上，不易冲干净。
　　治疗上以胰酶替代治疗为主。目标是使餐后释放入十二指肠内的胰酶总量达到正常时胰酶排出量的5％-10％以上，由此可以推算出每餐所需的脂肪酶大约为25-50KU。而为了模拟正常的胰酶分泌状态，达到最佳消化替代效果，需要注意胰酶制剂的服用方式。
　　以得每通为例，最佳的服用方式是：刚开始进餐时的前几口饭后服用1粒，餐中2粒，餐末再服用1粒。每天三次或随进餐次数而定，不可嚼服。餐前服药不可取，一方面是因为胰酶不能充分与食物混合，另一方面是由于胃酸未被食物缓冲中和，会导致过多胰酶的失活。
　　当单纯胰酶替代治疗效果不佳时，应考虑调整饮食来辅助治疗。膳食要求适量脂肪（30％），高蛋白（24％），低碳水化合物（40％），脂肪摄入量可控制于每天50-75g。膳食脂肪可加重脂肪泻，故应限制食物纤维摄入。
　　当上述治疗仍不能有效缓解脂肪泻时，应同时联用抑酸治疗，使餐后胃内PH大于4的状态维持60分钟以上，十二指肠内PH值大于4维持90分钟以上。一般抑酸剂为餐前给药。
　　怎样才能预防慢性胰腺炎
　　慢性胰腺炎 的预防以病因防治为主，低脂饮食，戒烟戒酒，积极治疗原发病。
　　中国人常见的慢性胰腺炎病因是酒精、胆石症等。所以保持健康的生活方式，戒烟酒，低脂饮食非常重要。应该定期查体，如果发现胆石症应该及时向医生咨询。反复发作的急性胰腺炎或是顽固腹痛、黄疸应该到三级甲等医院做进一步的检查。
　　胰腺假性囊肿是如何形成的？
　　胰腺假性囊肿是由于胰管破裂，胰液外溢聚集在胰周组织或网膜囊内形成的囊肿，多见于急、慢性胰腺炎和上腹外伤。
　　胰腺假性囊肿在什么情况需要非保守治疗（大小，感染  压迫）
　　治疗方法的选择应根据囊肿的大小，症状及并发症的有无，病程长短等决定。
　　急性假囊肿，应先观察6周以上。最佳的方案是在观察期内定期（小于等于每3个月）行B超随访，观察囊肿有无消散或增大。体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状（持续性腹、背痛等）应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。不管急性或慢性囊肿，下列表现常提示囊肿自行吸收的可能小：
　　1、囊肿大于6cm，超过12周；
　　2、伴慢性胰腺炎；
　　3、除胰管和囊肿相通外，还有其他的胰管异常，如狭窄等；
　　4、影像学提示囊壁较厚。
　　外科治疗的适应症包括：
　　1、出现出血、感染、破裂、压迫等并发症；
　　2、囊肿直径大于6cm；
　　3、保守治疗囊肿无缩小反变大；
　　4、多发囊肿；
　　5、囊肿壁厚；
　　6、合并慢性胰腺炎及胰管狭窄。
　　治疗胰腺假性囊肿有哪些方法？
　　外科手术治疗方法 目前胰腺假性囊肿的治疗以外科手术为主。目的是排出囊液；去除症状；预防及治疗严重并发症，如囊肿破裂、出血、感染及梗阻等。
　　1、手术时机 多数认为以延期手术为宜，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁松脆，不能有效地缝合，术后易发生吻合处断裂。
　　2、手术方式 常用的手术方式有三类：
　　（1）囊肿摘除术：为最理想的方法，但大都仅适用于胰尾部较小的囊肿，对大的囊肿该手术较为困难。
　　（2）囊肿引流术：过去认为外引流术为治疗胰假性囊肿的首选方法，但由于外引流后，胰瘘的发生率甚高，故目前多数学者渐渐趋向于内引流手术。外引流术后的并发症较多，依次为胰瘘、腹腔脓肿、胰腺炎、囊肿复发和出血。Shatney和Lillehei复习119例胰腺假性囊肿手术治疗的结果，也认为内引流术死亡率及并发症发生率均低。内引流术中首选为囊肿-胃吻合术。本手术可使囊肿消散。对不适合囊肿-胃吻合术者，可按Roux-en-y法将囊肿引流入空肠内或十二指肠内。
　　（3）胰切除术：胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行，可以作胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术。
　　3、腹腔镜：包括囊肿胃吻合和囊肿肠吻合术等，报告例数较少，但已展现良好前景。
　　胰腺假性囊肿的非手术治疗方法
　　经皮穿刺置管引流（PCD）：此法通过B超或CT引导下，通过腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指肠置管引流，其中以经胃置管引流最常用，将囊液引流至体外或通过导管将囊液向胃腔内引流。囊肿内分隔及囊液引流不畅是PCD失败的主要原因，常仅在急症如囊肿巨大产生压迫、破裂可能或合并感染时作为临时治疗措施。
　　经内镜引流：包括经十二指肠乳头引流囊肿及经胃肠道壁的引流囊肿两种方法。引流方法的选择取决于假性囊肿与胃或十二指肠的解剖关系、胰管是否和囊肿相通及囊肿的大小。内镜引流的适应证是：
　　1、囊肿6周以上，有治疗指征并排除了肿瘤。
　　2、CT或超声内镜证实囊肿同胃或十二指肠粘连紧密或内镜下胃或十二指肠受压内突；
　　3、囊肿壁小于1cm；
　　4、凝血正常。内镜治疗胰腺假性囊肿的效果取决于引流积液的类型及内镜专家的经验，严重并发症包括出血、穿孔、感染、胰腺炎、支架异位或堵塞、胰管损伤等，因此需要能有介入血管栓塞或手术作为后盾。近年超声内镜下穿刺已经大大提高了内镜下囊液内引流术的成功率，减少了并发症。作为不用手术的内引流术，其前景无疑是广阔的。
　　慢性胰腺炎患者如何医疗随访
　　最佳的医疗随访计划应该是规律在消化专科大夫门诊随诊，根据病情的轻重来调整治疗方案。
　　对于没有能力规律随诊的患者，病情平稳的情况下应该做到每1-2年至少随诊一次，发病时间超过15年的患者应该增加随诊的频率。
　　假如症状反复，应该尽早就诊，必要时急诊就诊。
　　慢性胰腺炎的预后怎么样？会癌变吗？
　　慢性胰腺炎是一种病程长、病情复杂、并发症多、难于根治的疾病，积极治疗可缓解症状，预后受致病因素、并发症及严重程度、治疗方案和疗效等多种因素影响。目前有效的内科治疗可有效改善患者的营养状态，而有助于延长生存。外科治疗可改善患者的生存质量。有研究发现患者多数死于吸烟、酗酒等不良方式的并发症及胰外癌症及心血管疾病。
　　目前认为慢性胰腺炎是胰腺癌的一个危险因素。Lowenfels等人曾对慢性胰腺炎进行了多中心、长期的随访，发现胰腺炎确诊10年和20年后，胰腺癌的发病率分别为1.8％和4％。但CP的癌变机制仍不明了。
　　慢性胰腺炎患者如何进行心理调节
　　身为患者，有效的心理调节是很重要的，要点为：
　　1、充分掌握疾病知识，知己知彼。
　　2、树立信心，积极面对。
　　3、不良情绪及时排遣。
　　疾病虽然折磨人，但是大多数慢性胰腺炎的患者只要坚持良好的生活习惯，积极治疗，完全可以保持良好的生活质量。