心房颤动是瓣膜性疾病或先天性心脏病等器质性心脏病最常并发的心律失常。目前，对于器质性心脏病合并的心房颤动，在外科手术治疗器质性心脏病时联合应用射频消融手术治疗房颤已得到广泛的认可。然而，消融方式的选用仍存在较大争议。Soni LK等对比研究发现，与单纯左房消融术相比，双房消融术并不会改善房颤的治疗效果，反而会增加手术风险，使术后死亡率增高（P＞0.05）。相反，Kim JB等运用外科房颤射频消融术治疗二尖瓣病变合并房颤284例，其中单纯左房消融术85例，双侧心房消融术199例，结果发现：与单纯左房消融术相比，双房消融术不但不会增加术后并发症发生的危险，而且能显著促进房颤患者窦性心律的转复或维持效果（P=0.005）。相关研究表明围绕三尖瓣环―下腔静脉的大折返是房扑发作的基础，右心房的消融，特别是三尖瓣峡部的消融可有助于消除术后房扑的发作。因此，对于左心病变合并心房颤动的患者，我们认为双房消融术较单纯左房消融术可更有效的的恢复和维持窦性心律，而且不会增加手术的风险。然而，上述两组数据均是对左心病变合并房颤的对比研究，关于右心病变合并房颤的对比研究目前报道仍较少。
成人房间隔缺损由于其存在长时间的分流，可导致左、右心房不同程度的扩大，往往同时并发房性快速性心律失常，特别是心房颤动。以往部分学者主张采用单纯右心房迷宫手术，认为单纯右房迷宫手术不仅可使其术后心房颤动的复发率降低，而且可避免左房手术后对心功能的影响及左房后壁出血的风险。但相关研究发现，左房心肌结构重构和电重构以及左房基质的改变是心房颤动的发病基础，与心房颤动的发生和维持密切相关。因此，单纯的右房消融术可能存在潜在的缺陷，而双侧心房迷宫消融术的治疗效果可能更确切。本组病例中，47例成人先心病房缺合并房颤患者，双房消融组28例，单纯右房消融组19例，对比分析两组患者术后房颤的治疗效果，结果发现双房消融组的治疗效果明显优于单纯右房消融组。出院时双房消融组窦性心律维持率（100％）明显高于单纯右房消融组（78.9％）（P=0.045）；进一步随访结果发现双房消融组窦性心律维持率（89.3％）仍明显高于单纯右房消融组（47.4％）（P=0.002）；双房消融组术后2年累积窦性心律维持率为87.7±6.7％，也明显高于单纯右房消融组的47.4±11.5％（P=0.003）。因此，我们认为对于成人先心病房缺合并房颤的患者，单纯右房消融术较双房消融术消除房颤的作用有限且疗效不够持久，而后者能更有效地使患者恢复并维持稳定窦性心律。
在房颤手术时，我们常规应用双极射频消融钳行环肺静脉隔离消融及左、右心房组织的消融。与以往传统的Cox迷宫Ⅲ手术相比，射频消融应用交流电把能量转移到心房组织，可有效的代替传统的“切和缝”建立心房组织的损伤，有效地简化了手术，而且降低了术后心房切口出血的风险。此外，与单极消融笔相比，双极消融钳有利于减少对周围组织的损伤，而且可以更有效的保证消融线的透壁性和完整性，从而加强房颤的治疗效果。本组研究结果表明，双房消融术虽然体外循环时间、主动脉阻断时间以及术后住院时间较单纯右房消融术有所延长，但两组患者术后的恢复情况及并发症发生无明显差异，加用左房消融并未增加患者的手术风险及术后并发症的发生。消融术后早期，为减少术后房性心律失常的发作，我们常规术后早期静脉泵入胺碘酮（30~100mg/h），拔除气管插管后给予胺碘酮200mg/d，服用一个月（若心率<70< span="">次/分，暂停用药），取得了较好的治疗效果。为防止术后心内血栓形成，术中常规切除心耳组织，术后早期给予华法林抗凝维持治疗三个月（术中应用人造成形环者抗凝维持六个月），INR控制在2.0~3.0；复发心房颤动的患者，继续予华法林抗凝治疗。随访3~75个月，全组无血栓形成相关并发症发生。
此外，部分成人房间隔缺损的患者，由于左、右心房长时间容量负荷过大，可引起左、右房室瓣环扩大，从而导致二尖瓣或三尖瓣存在不同程度的功能性关闭不全。对于术前存在二尖瓣或三尖瓣轻中度以上关闭不全的，术中我们常规行瓣膜成形术（若存在中度以上关闭不全，加用人造成形环），术中经食道超声检查显示所有患者心脏复跳后二尖瓣、三尖瓣关闭良好，均为无反流或轻度反流。但对于术前瓣环有扩大、瓣膜仅有轻度关闭不全的患者，术中是否需行瓣膜成形术，目前仍无定论。本组病例中，2例患者术前二尖瓣为轻度关闭不全，术中未予处理，随访出现二尖瓣轻中度关闭不全中度关闭不全，考虑可能是因为房缺闭合后，左心容量负荷增加，导致二尖瓣反流加重；4例患者术前三尖瓣为轻度关闭不全，术中未予处理，随访出现三尖瓣中度关闭不全和轻中度关闭不全，考虑可能为功能性三尖瓣反流加重所致。因此，我们认为对于术前瓣膜存在轻中度以上关闭不全的，术中结合TEE的检查结果，应积极的矫治合并的瓣膜病变，中度以上的应加用成形环。而对于术前存在轻度关闭不全的，术中结合TEE及探查结果，如果瓣叶质量有问题或瓣环有扩大的，可适当予行瓣膜成形术，防止容量负荷增加或瓣环扩大引起瓣膜反流加重。
综上所述，我们认为对于成人先心病房间隔缺损合并的心房颤动，双房消融术较单纯右房消融术有更好的治疗效果，而且不会增加手术的风险。
