原发性肝癌的诊断和治疗体会

我国是乙肝大国，几乎每10人中就有1个人是乙肝携带者。慢乙肝、肝硬化、肝癌，彷佛是“死亡三部曲”，时刻威胁着乙肝患者。随着疾病防疫防御水平的提高，人们观念的提升，目前乙肝的传播已呈下降趋势，但仍有较大基数的患者群面临乙肝的挑战。
　　本文中笔者根据自己的行医经验，主要对原发性肝癌的诊断和治疗谈一下自己的体会。本文分成两部分，一、原发性肝癌的诊断；二、原发性肝癌的治疗。
　　一、首先谈一下原发性肝癌的诊断。说到诊断，就要有一定的依据，无非包括：临床表现、体格检查发现、实验室检查、影像学检查、病理学检查。
　　（一）原发性肝癌的临床表现：从早期到晚期，表现多样，难以一词概括，主要有一下表现：早期 可无明显症状，部分患者仅表现为乏力、纳差，难以引起足够重视；进一步进展，可出现腹部隐痛、腹胀、消瘦，若肿瘤位于肝左外叶，较常被误认为是胃病，位于右叶者也有患者误认为是胆囊炎；疾病到比较严重的地步，会出现黄疸、发热、腹水、下肢肿胀等症状，甚至可自行扪及腹部肿块，出现精神症状等。值得注意的是部分患者因突发剧烈腹痛就诊，多因为肿瘤破裂导致出血所致，此时需急诊栓塞治疗。
　　（二）体格检查：精神状况如何，反应是否正常；是否慢性病面容，皮肤巩膜有无黄染，有无皮疹，有无蜘蛛痣，有无肝掌，有无浅表静脉曲张。腹部触诊是否有压痛、反跳痛；肝脏质地如何，能否触及肿块；脾脏是否可触及，有无增大；移动性浊音是否阳性；胆囊窝区是否有压痛。下肢是否有水肿。
　　（三）实验室检查：最重要的肿瘤指标是甲胎蛋白。若有慢性肝炎病史，甲胎蛋白短期内有升高，需高度怀疑肝癌的可能性。但也有患者甲胎蛋白并不升高。建议慢性乙肝尤其肝硬化患者定期体检，发现问题，解决问题。
　　（四）影像学检查：选择性较多，包括：CT、PET-CT、MRI、超声等等。诸多的检查方法中，个人认为还是核磁共振（MRI）对肝癌的检出有明显的优势。但也不排除有漏诊的可能性，对于0.5mm一下的结节，任何的检查漏诊的可能性都比较大。需要强调的是，对于原发性肝癌，PET-CT的优势并不明显，因为肿瘤对FDG（PET-CT显像剂）的代谢并不增高，故有可能并不能显示出来。
　　（五）病理学检查：原发性肝癌的病理分类较多，包括肝细胞型、胆管细胞型、混合型、纤维板层型。其中以肝细胞型介入疗效较好，胆管细胞型较差。
　　二、针对原发性肝癌的治疗谈一点个人想法。
　　（一）治疗方案：目前的治疗方案仍以外科手术为主，其他还有肝动脉栓塞化疗、射频消融、酒精消融、微波消融、冷冻消融、放射性粒子植入、生物治疗及靶向治疗等。在诸多的治疗方法中，介入微创治疗越来越得到患者及医生的认可，本科室开展的治疗方法包括肝动脉栓塞化疗、射频消融、酒精消融、放射性粒子植入及靶向药物治疗。
　　（二）如何选择：对于诸多方案的选择需要综合各项指标及病人的一般情况，既要标准化，又需做到个体化制定方案。简言之，对于单发小病灶可选择外科手术、射频消融治疗；对于单发大病灶未侵犯血管者可选择肝动脉栓塞化疗、外科手术或TACE后外科手术；对于单发病灶，血管已有癌栓者，建议选择肝动脉栓塞化疗或口服多吉美靶向治疗；对于肝内多发病灶，建议选择肝动脉栓塞化疗；对于已有远处转移者，建议口服多吉美靶向治疗，辅以肝动脉栓塞化疗。
　　（三）一点个人体会：对于肝硬化较重的病人，即使影像学检查显示病灶单发，亦建议先行肝动脉栓塞化疗术，再行外科手术或射频消融。因为此种类型的患者多为肝硬化再生结节恶性起病，有可能肝内潜在其他隐形病灶，可通过碘油CT进一步确认。
　　（四）日常注意：充足的休息，丰富的营养，尤其适当摄入优质蛋白（瘦肉、鱼、海参、蛋清），切切戒掉烟酒！
　　（五）一点忠告：不要随便乱吃药，尤其含激素的药物，短期内可能自觉症状好转、食欲好转，但会使肿瘤爆发性生长。
　　一点不成熟的个人见解，请大家指正。