双侧肺结节我我们应该考虑的更多

　　1、 同时性肺腺癌患者的手术适应症应为：（1）所有实性肿瘤，（2）混合性GGOs，（3）较大的纯GGOs，（4）小但位于容易手术的部位，（5）肿瘤增长，(6)实性成分增加；
　　2、 术前通过肿瘤的影像学表现进行诊断和确定手术切除的优先权和范围非常有用；
　　3、 肿瘤的影像学特征存在差异或伴有GGO提示为SPLC；
　　4、 切除的优先级别，应根据肿瘤病灶的表现予以判断，如实性肿瘤的一侧应先予以切除；
　　5、 切除肿主病灶＋方便切除的同侧GGO，其他纯GGO予以监测；
　　6、 应根据患者的实际肺功能情况作出治疗决策；
　　7、 目前并无明确的指南，所以临床医生需要多学科讨论决定治疗方案。
　　原文概述：
　　手术切除是治疗多原发性肺癌的主要手段。近年来，同时原发性肺腺癌（SPLA）的患病率逐渐上升，然而很少有研究评估患者的手术效果。鉴于此，来自日本的 Yoshihiro Ishikawa 教授等回顾了 SPLA 患者的临床病理特征和手术效果，以确定生存相关因素，文章发表在近期的 ATS 杂志上。
　　该研究收集 1995 年到 2009 年在该院连续接受手术切除的 2041 例原发性非小细胞癌患者的资料并进行回顾性分析。
　　该研究发现病理确诊为 SPLA 患者 93 例，其中 26 例为双侧肿瘤。5 年总生存率和无复发生存率分别为 87.0％ 和 81.8％。无 30 天手术死亡率。单变量分析显示，淋巴结转移，主要的组织学类型为贴壁生长和计算机断层扫描肿瘤最大的直径与总生存期显著相关。多变量分析显示，肿瘤双侧分布，淋巴结转移和亚肺叶切除是预后差的独立预测因子。
　　该研究表明，SPLA 患者手术具有良好的效果，应积极开展。淋巴结状态对于评价是否具有手术指针具有重要作用。双侧肿瘤预示患者预后不良，需要谨慎。肺叶切除术具有较高的治愈率，应尽可能采用。然而，术后预计肺功能较差的患者应考虑亚肺叶切除。
　　Alessandro Baisi ：
　　我们认真阅读石川和他的同事的论文。在我们的实际临床工作中计算机断层扫描下发现可切除肺癌的主病灶外存在其他可疑的肺结节的情况非常常见。作者的研究结果证实，手术切除早期同步原发性肺腺癌患者的3年和5年生存率分别为93.6％和87％。
　　值得注意的是他们发现结节分布在双侧肺野，最大肿瘤为非贴壁生长型患者的预后较差。同时改研究还发现实体瘤患者接受肺叶切除的预后较好，亚肺叶切除建议用于磨玻璃影（GGO）。我们祝贺的研究者，他们的研究结果将为我们指导临床多个结节的肺癌患者的治疗决策提供依据。
　　然而，我们主要关注该研究纳入患者的标准。作者纳入同一人群实性和非实性的同时多原发腺癌患者。Gu 及其同事最近的研究表明实性，非贴壁生长型GGO和鳞屑样腺癌具有不同的肿瘤学行为：第一种亚型为局灶性和浸润性肿瘤，而第二种亚型具有惰性肿瘤的特性。此外，鳞屑样腺癌鳞为多灶性肿瘤。因此，患者有两个或更多同侧或双侧GGOs不应视为同时性的不同肿瘤，而是单个多灶性疾病。
　　基于这一事实，手术策略应根据组织学类型做出改变。如果为同时性肿瘤，所有结节均应予以切除已达到根治的效果。然而，多灶惰性肿瘤，Gu及其同事建议切除肿主病灶＋方便切除的GGO，其他纯GGO予以监测。
　　我们认为，真正的问题在于同时性肺癌的术前诊断。事实上，结节往往较小或位于肺实质中央，使得非手术活检困难或无法完成。另外，细胞学并检查往往无法正确地明确肿瘤的组织学类型，特别是GGO。这导致区分同步转移性疾病时非常困难，目前并没有具体的指南，临床医生往往难以确定最佳的治疗策略。
　　我们认为，作者的结果鼓励N0单边多发结节患者接受手术治疗，但还需要进一步的数据来更好地确定以下问题：（1）如何正确治疗双侧肺结节，（2）先切除那一侧切和（3）切除的范围。
　　回复：
　　致谢Baisi及其同事对我们提出的意见。他们指出在我们的研究中包含了多灶性肺癌（MFLCs），那是因为我们这项研究的目的是获得手术治疗同时多个肺腺癌的总的预后情况有个全面的了解，所以包含的患者人群比较广。
　　这类患者多发肺结节在决定那个病灶需要切除，那个病灶需要保留时应通过影像学表现和临床特征予以判断，并通过多学科讨论决定。即使患有磨玻璃影（GGOs）也可能是MFLCs，当GGOs病灶较大，不断增大或出现实性成分时均应手术切除。因为我们有5例（5.4％）纯GGOs为主型肿瘤出现这样的情况的患者也纳入来研究。
　　我们认同Gu及其同事关于多灶性腺癌手术治疗的研究。然而，我们认为他们的研究也没有区分MFLCs与同步原发性肺癌（SPLCs）。虽然未描述主病灶的放射学特征，大多数患者（71.8％）表现为鳞屑样生长的主要组织学特征（包括腺癌伴有细支气管肺泡特征）。
　　改研究人群与我们的研究类似，其中大多数患者（67.7％）的主病灶为鳞屑样为主型腺癌（包括鳞屑样为主型浸润癌）。我们认为，手术适应症应为所有实性肿瘤以及混合性GGOs，较大的纯GGOs，小但位于容易手术的部位或肿瘤增长的患者；该治疗策略与Gu及其同事的相似。
　　术前诊断和外科治疗双侧SPLC非常困难。我们认为，术前通过肿瘤的影像学表现进行诊断和确定手术切除的优先权和范围非常有用。肿瘤的影像学特征存在差异，或伴有GGO提示为SPLC。
　　至于切除的优先级别，应根据肿瘤病灶的表现予以判断，如实性肿瘤的一侧应先予以切除。在我们的研究中，双侧肺结节的患者较多采用亚肺叶切除可能是导致预后双侧病灶患者预后较差的主要原因。因此，对于实性瘤应行肺叶切除术，肺段切除是周围型小的实体瘤的一种治疗选择，但应根据患者的实际肺功能情况作出治疗决策。