肝癌你了解多少

　　肝细胞癌（HCC）是第五大常见的恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第3位，其5年的自然死亡率超过95％。全球每年有超过50万人患有HCC，其中一半以上在中国。
　　目前，在中国，慢性乙型肝炎感染仍然是导致HCC的最主要原因，有10％以上是乙肝病毒携带者。此外，丙型肝炎感染、食用黄曲霉素、酗酒、吸烟等也是中国导致HCC的重要原因。随着1992年乙肝疫苗在中国人群中的广泛应用以及中国政府宣布对新生儿进行免费接种后，预计在20年后，乙肝相关性HCC的发生率将在中国明显降低。然而，尽管当前丙肝在中国的感染率虽不高，但由于艾滋病和毒品注射泛滥、采血制度控制不严、同性恋人群缺乏安全性教育等社会问题的日益严峻，丙肝的发生率不断上升，这将有可能导致今后中国的丙肝相关性HCC的比例升高。此外，糖尿病、肥胖这些HCC的高危因素近年来在中国的发病率逐渐攀升，这同样是不容忽视的。因此，在今后的日子，HCC在中国的状况仍不容乐观。
　　随着经济水平和人民健康意识的提高，以及针对高危人群的普查范围和强度扩大，使得中国一部分HCC患者由于早期发现、早期治疗而达到了治愈的目的。 然而由于中国农村贫困人口仍占相当大的比例，“看病难、看病贵”的社会问题仍没有彻底解决等客观因素，仍然有超过一半的HCC患者是出现症状后才就诊的，并在首诊便被确诊为晚期，失去了最佳的治疗时机，预后相当差。
　　尽管先进手术器械和抗癌药物层出不穷，但不见得对当前的中国HCC治疗的总体现状发生多么重大的影响和改变，因为这些东西的引进就意味着治疗成本的不断增高。“羊毛出在羊身上”，增加的治疗费用最终还是需要患者自己买单的。例如，在中国的绝大多数医院的肝胆外科中心，如今采用的切肝手法依然是指捏法＋钳夹法（这是一种不需要额外的手术器械的切肝法）。倘若使用水刀、超声刀等所谓的“先进器械”，术中出血量能减少，手术安全性得到提高，但是治疗成本将大大提高，要求患者需要花更多的钱才能做肝切除术。这种额外的成本支出与当前的中国国情产生矛盾，更何况政府现今提出的“全民医保”方案更要求开源节流，控制总体的治疗成本。在作者所在的中国最大的肝胆外科中心，做一次肝切除手术的所需的平均住院费用在2万人民币以内，这在西方发达国家是根本不可能做到的。正是如此廉价的费用花销，使得中国有更广泛的HCC患者得到有效治疗，扩大了HCC治疗的覆盖面。然而，针对HCC的治疗是长期、持续、综合性的，不可能通过一次住院或手术就能完全解决的。在中国有很多HCC患者不是因为疾病到了终末期，而是因为经济条件的问题而被迫终止下一步治疗的。
　　值得指出的是，直到现在，在大多数老百姓的意识中，倘若HCC存在手术机会，便意味着还有长期存活的希望，否则便只能面对死亡。当被医生告知无法手术时，他们一般不会选择诸如TACE、全身化疗等辅助治疗或姑息治疗，而会去选择服用传统中药以期待奇迹的发生。我们无法否认，一些中药对于个别的HCC患者，真的产生了很好的疗效甚至是达到了最终的治愈目的。然而，更多的中国HCC患者只能伴着苦涩的草药味走向生命的尽头。
　　现今，索拉非尼(Sorafenib)的问世，对于晚期HCC的患者而言，无疑意味着希望，或者说是延长生命的有效途径[17]。然而，其高昂的价格却令绝大多数的中国普通老百姓望而却步。对于此种矛盾，药品开发公司尽管联合中国慈善总会制定了一些资助中国贫困人群的优惠政策，但能获得资助的这部分患者人群的入选条件仍然是苛刻的――要求患者必须要自费负担最初的3个月药物后，方有资格提出申请，并要提供许多相关的证明材料，必须许诺接受定期或不定期的随访。还要说明的是，索拉非尼这个药物在中国的零售价（每月$7,300）在全球范围内是最高的。在此，我们不妨建议药品开发公司，基于中国HCC人口占世界患病人口的一半以上的事实，降低其在中国的销售价格，或许能赢得更大的市场和更可观的效益。而此种举措，对于中国HCC患者个体而言，也是可以从中获益的，这难道不是一种双赢的结局吗？
　　直至今天，中国对HCC的治疗模式和观念，与国际上尤其是大多数西方国家存在一些不同之处，但这种差异孰是孰非，尚无定论。例如，当HCC合并门静脉癌栓时，被认为是晚期HCC，国外的医生大多不推荐手术，而在中国，只要肝功能允许，肿瘤切除有可行性，仍然主张手术治疗，哪怕是姑息性切除或减瘤手术。随着研究的进一步深入，相信对于HCC的诊治而言，东西方会达成更多的共识以及制定一些标准。不过，这种“求同存异”的做法其实也是值得鼓励的，因为这更有利于推动科学的发展和超越。
　　正因为HCC在中国的高患病率，现阶段针对HCC的医学研究在中国方兴未艾。我们用“hepatocellular carcinoma”作为主题词，在Medline中进行搜索后发现，有中国学者实施或参与研究发表的相关文章，在1999年～2003年五年间仅为980篇（占12.1％，980/8097），而到了2004年～2008年五年间，这一数字上升为2294篇（占20.6％，2294/11109）。我们还注意到，其中发表的RCT相关论文，也同样由前一阶段的16.8％（15/89）上升到后一阶段的40.2％（60/149）。这说明来自中国的有关HCC研究所占的份量是相当大且重要的。不过，我们也必须承认，尽管就发表数量上而言是充分的，然而这些论文中大多数质量并不高，多数是重复性研究或回顾性研究，发表在高端的医学刊物的数量有限，RCT论文的评估质量较低，试验设计和统计学方法都存在各种各样的缺陷。此外，一些关于HCC的大型全球性的多中心RCT研究，缺乏来自中国大陆的病例入组，这是相当遗憾的。就作者所在的上海东方肝胆外科医院来说，每年有将近3500例的HCC患者接受手术治疗，门诊接诊的HCC患者不低于2万人，这对于HCC研究来说是非常巨大和宝贵的资源，也是国际上任何其他肝癌研究中心无法比拟的。
　　2008年中国卫生部已斥资数亿元人民币正式启动了一项涉及病毒性肝炎及HCC在内的国家重大专项，中国科学院也将于今年在上海建立一个包括HCC在内的国家级肿瘤研究中心，这将有利于资源的整合，进一步加深对HCC的临床和基础研究。在此，我们希望能引起国际同行间的关注，期待获得更多的国际间交流和合作，一方面能帮助提高中国科研水平的能力，另一方面使得HCC的诊断和治疗取得长足的发展和进步。