肝功能评价指标及其预后评估

　　一、前言
　　肝脏具有很强的合成、储存、分泌及代谢能力，肝功能损伤时，其功能评价指标出现不同程度的变化。目前肝功能的评估分为静态检验和动态检验。静态检验包括反应合成的白蛋白、凝血因子等指标，反应肝细胞完整性的转氨酶等，反应分泌的胆红素等，反应胆汁淤积的碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等指标。动态检验包括吲哚菁绿(ICG)清除试验、单乙基甘氨酞二甲苯胺(MEGX)试验、氨基比林呼气试验(ABT)等。目前静态检验方面开展得比较普遍。
　　二、静态检验指标
　　白蛋白由肝脏产生，其水平的高低可反应肝细胞的合成功能。但由于白蛋白半衰期较长(21天)，急性肝功能变化往往不能从中体现出来，且其水平容易受治疗等因素的影响，不能反应体内的实际水平。凝血酶原是在肝脏合成的蛋白质，其活动度可敏感地反映肝细胞功能。肝细胞受损时，肝细胞对胆红素的撮入、结合和分泌障碍，可引起血胆红素水平升高。随着肝损伤的加重，胆红素往往呈现进行性升高，而凝血酶原活动度进行性下降。血清前白蛋白是肝脏合成的一种糖蛋白，属于血清快速转化蛋白的一种，半衰期短，约1.9天。血清前白蛋白能敏感地反映肝损伤的损害程度及储备能力，是较白蛋白、胆红素及Y―球蛋白等更敏感和准确的指标。肝实质受损时，肝脏合成胆碱酯酶减少，释放到血中减少，因此测定血清胆碱酯酶有助于评价肝脏的合成功能。急性肝炎时肝细胞损害轻微，肝小叶结构不受破坏，此时胆碱酯酶的活力无明显下降。慢性肝炎和肝硬化患者胆碱酷酶活力下降幅度较大。如持续减低示预后不良，肝功能衰竭时显著降低。胆碱酯酶与血清白蛋白的减低大致平行，比白蛋白更敏感地反映病情变化，随着病情好转胆碱酯酶迅速上升，而白蛋白恢复较慢。由于胆碱酯酶参考值范围较宽，很多急性肝炎患者水平并不一定低于正常人的参考值下限，但随着治疗，胆碱酯酶有逐步升高趋势，所以和其他肝脏标志物一样，连续观察胆碱酯酶水平的改变，对于肝病的预后评价意义更大。
　　三、动态检验指标
　　吲哚菁绿(ICG)清除试验，ICG是一种具有红外吸收的无毒色素，亦是FDA唯一认准的静脉注射菁染料药。将其静脉注射后，迅速与血液中的蛋白结合，有选择性的被肝细胞摄取后，以游离形式逐步排入胆汁，后随粪便排出体外，无肠肝循环，亦不通过肾脏排泄，是定量反应肝脏储备的理想方法，在国际上已经广泛开展。通常以15min血中ICG滞留率(1CGR15)或ICG清除率(ICG K)作为衡量指标，使用光学传感器可以从体外对体内的ICG浓度进行连续检测，改善传统手工抽血检验法的有创性，费时性，和操作复杂性，能在几分钟内出结果，是目前世界上唯一实现床边实时动态检测肝功能的方法。一般认为ICG R15＜25％多可耐受各种肝脏手术；ICG R15在25％～40％仅可耐受肝段或肝局部切除；ICG R15＞40％则是各类手术的禁忌症。ICG清除率作为肝移植后对移植肝脏肝功能的早期及时检验是非常有益的。当一些常规检验无改变时ICG血浆清除率已显著降低，因此能够快速的诊断病情。一般认为活体肝移植后肝功能最早出现显著性差异的时间是手术后的第24小时，ICG K在此刻预示结果好坏的临界值是0.18/min，高于此值的移植患者预后良好，两年的存活率为100％，低于0.18/min预示移植肝功能障碍的高发生率。另有报道显示肝硬化患者的ICG R15大于60％时预后极差，80％在3个月内死亡，ICGR15在35％-45％之间者，3个月内死亡率仅15％。ICC血浆清除率也可以指导人工肝的治疗，ICG血浆清除率试验是重要的预后的方法，影响Icc清除率的因素主要是有效肝血流量，胆道通畅程度，有功能的肝细胞数，因此，做ICG清除试验时要排除该影响因素。
　　MEGX检验是一种基于利多卡因在肝内转化为MEGX的方法，它与P450细胞色素酶(CPY)有关，细胞色素P450酶促使利多卡因在肝内连续发生氧化N一脱烃反应转化成MEGX。由于CYP3A4的作用，可能会引发利多卡因和其它物质或药物之间的相互作用。例如，抗生素或抗抑郁药物可能会通过抑制CYP同工酶作用而抑制MEGX的形成，此外，其它的药物可能会诱发CYP3A4的作用，从而促进MEGX的产生。值得注意的是，MEGX中位值在不同性别之间有所差异(男性67 ng/ml，女性49 ng/m1)。服用避孕药的女性，据报道该值可能降为25ng/m1。总之，所有影响CYP3A4作用的物质都可能会影响MEGX的检测结果。此外，MEGX血清浓度定量检测需要用到免疫测定，HPLC或者气相色谱法，因此其不能在床边进行检验。
　　14C氨基比林氨基比林主要在肝细胞微粒体代谢，经细胞色素P450同功酶系代谢，原形排除很少。该检验比较费时，一般需要几个小时，需要专业的实验室仪器，并且可能产生放射性，在一般的病房不易开展。14c的呼出(放射性元素测定)可能受多种因素影响，包括各种综合因素，胃肠蠕动或基础代谢率等。因为临床结果有限，对于肝功能评估的可靠性等方面尚需进一步研究。
　　四、常用肝功能评价模型
　　单一肝功能指标评价肝脏预后作用有限，多个指标联合应用会更有价值，CTP评分和分级在国内外应用相当广泛。具体评分和分级方法见表1。
　　表1 CTP评分和分级
　　变量                     1               2                3
　　肝性脑病分级             无             1-2               3-4
　　腹水                     无             轻度或可以用利    中度以上，不管是否使用利
　　尿剂控制          尿剂
　　白蛋白(g/L)            ＞35           28-35             ＜ 28
　　延长的凝血原时间(秒)  ＜4或           4-6               ＞6
　　INR                     1.7-2.3          1.7               ＞2.3
　　胆红素                  ＜2倍           2-3倍             ＞3倍
　　胆红素(胆汁淤积性)      ＜4倍           4-10倍            ＞10倍
　　A：5-6分，B：7-9分  C：10-15分
　　CTP评分系统能够很好地反映肝脏储备功能，因而广泛用于评价门脉手术预后、肝硬化患者预后、肝叶切除前肝功的评估以及非肝原因手术的肝硬化患者的术前预测等多个方面。但是，在应用过程中发现，CTP自身具有一定缺陷：①它的主要适用对象是肝硬化患者，五个指标中的两个――腹水和肝性脑病的评分易受主观因素和治疗的影响，很难标准化；②它不能区分异常和显著异常的实验室指标的意义(如总胆红素3mg和30mg的患者评分相同)；③客观指标如白蛋白和凝血酶原时间在不同实验室也可以有误差，特别是PT，它受组织凝血活酶来源不同、仪器和操作技术等多种因素的影响，使检测结果在实验室内部与实验室之间存在很大差异；④评分过于集中，最低分与最高分之间只差8分，很多患者病情不同，而得分相同：反之，分数相同的患者病情严重程度不同；⑤所有指标的权重相同，即认为它们对预后影响的程度相同，例如白蛋白34g/L和肝性脑病II级评分均为2分，而在临床上二者所标志的临床意义是截然不同的。尽管CTP有明显的缺陷，并且与后面将要介绍的终末期肝病模型在指标选择上有显著的差异，但是多项对比研究仍显示CTP评分是最好的肝功能分级和预后判断系统之一。
　　在国外，急性肝衰竭多由药物、酒精等肝毒性物质引起，特别是对乙酰氨基酚(扑热息痛)。为了判断肝衰竭患者是否需要紧急肝移植，英国爱丁堡大学皇家医学院提出紧急肝移植标准(见表2)，并在西方国家得到广泛应用和认可。它根据病因将患者分为两部分：对乙酰氨基酚引起者和非对乙酰氨基酚引起者。如果单项指标达到标准，如PH＜7.3或H+＞50，或PT＞100s(INR＞6.5)，则患者需进行紧急肝移植手术以挽救生命。当患者应用对乙酰氨基酚的特异性解毒药-N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗时，则PH可放宽标准至7.25。如果病情尚未严重到以上程度，则按照表格下方的标准进行评估。显然，对于急性肝衰竭，该标准的具有很高的应用价值，然而对于我国以慢性重型肝炎为主的患者群体来说，适用范围是很小的。
　　表2英国爱丁堡大学皇家医学院标准(King,s college criteria)
　　对乙酰氨基酚引起                                 非对乙酰氨基酚引起
　　动脉血PH＜7.3或H+＞50                           凝血酶原时间＞100 s(INR＞6.5)
　　(PH＜7.25，如果接受NAC治疗)
　　或者(不存在以上情况)
　　具有以下全部3种情况
　　以下5种情况中任何3种
　　1、PT＞100s
　　2、血清肌酐＞300umol/L
　　3、肝性脑病III～IV级
　　1、不良病原学(药物或非甲非乙肝炎)
　　2、肝性脑病(Ⅲ期)之前黄疸超过7天
　　3、年龄小于10岁或大于40岁
　　4、PT＞50秒(INR＞3.5)
　　5.、TBil＞300umol/L
　　MELD等模型是在肝硬化患者基础上得出的。2000年，Mayo clinic4小组提出了预测肝硬化患者行TIPS治疗后的预后预测模型(MayoTIPS model)，确定了能较好预测术后3个月生存期的4项指标：血清肌酐、胆红素、INR和病因。2001年Karnath等把“MayoTIPS模型”的公式稍作了改动，公式的各系数都乘以10，变为：R=3.8*ln胆红素+11.2*lnlNR+9.6*ln肌酐+6.4*病因(胆汁性或酒精性为0分，其他为1分，胆红素和肌酐的单位均为mg/dL)。与以往的经验性模型不同，它是采用自然对数方式进行计算，减少极端数据的影响，提高了准确性。准确评价终末期肝病患者的肝脏储备功能有利于临床医生为患者选择个体化的治疗方案，特别是近年来肝移植技术的发展迫切需要一个精确、简便和客观的标准。与CTP分级相比较，MELD评分有以下优点：①MELD评分中的3项指标均以客观的实验室检查作为依据，无腹水和肝性脑病等主观性指标，唯一需要人为解释的是病因。但去掉病因后，对MELD评分的预测功能无明显影响。②MELD评分评价终末期肝病的病情较为精确。在MELD评分中分值无“底值”和“顶值”现象，评价病情的范围增宽了，且分值是连续的，因此能较好地区分出病情的轻重。⑧MELD评分中使用的3项指标在各实验室之间差别不是很大，易获取，可以重复测定。④MELD评分是使用统计学方法所得，根据各参数的重要性给予了相应的权重，因而有更好的预测作用，而CTP分级是根据临床经验总结所得。但MELD也存在一些问题，主要表现在：①血清肌酐受很多因素的影响，如在用利尿剂时，血清肌酐可在短期内升高，而其肝病本身可能无明显变化。②血清胆红素可受如饥饿和全身感染等因素的影响而波动，INR可以因胆汁淤积造成维生素K吸收不良而延长。⑧虽然统计学分析显示肝硬化门脉高压的并发症如腹水、静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎和肝性脑病等对MELD评分的判断功能无明显影响，但临床显示以上并发症都会对肝硬化患者的生命构成直接危险，可能与患者的实际预后不一致。MELD评分是建立在欧美以酒精性肝病和丙型病毒性肝炎为主要群体的基础之上，而中国的终末期肝病主要以乙型病毒性肝炎为主，因此，MELD评分是否适用于中国，能否作为中国肝移植的标准，有待于进一步的验证。
　　五、小结及展望
　　上述模型都是在国外的病例资料建立的，有必要采用多中心的研究来探索国外的模型在国内应用情况，进一步的开发适合中国国情的肝功能评价和预后判断系统。既然已有的临床和实验室检查在准确预测预后方面尚有不足，仍需要寻找和评估其它能反应肝损伤程度或肝细胞再生能力的生物标志物作为预后指标。Gc蛋白(Gc-globulin)有很多功能。包括清除从坏死肝细胞释放出来的肌动蛋白。肝衰竭发生时，大块坏死的肝细胞表面消耗了大量的Gc蛋白，而低水平的Gc蛋白与较重的病情和较差的预后相关。新近一些研究发现重型肝病患者血清肌钙蛋白Ⅰ、磷酸盐、动脉血乳酸盐、可溶性CDl63等指标也与预后有关，已显示出一些前景。现有预后评价模型的改进有赖于不断发现新的有较好预后判断价值的指标。