肝脏罕见肿瘤的诊断与治疗方式选择

　　近年来，除原发性肝细胞癌、胆管癌以及肝囊肿、肝海绵状血管瘤等常见良恶性占位，其它一些发病率较低的原发性肝脏良恶性肿瘤的报告也日见增多，这就是临床所谓的罕见肝脏肿瘤。
　　由于肝脏罕见肿瘤比较少见，在临床实践中，临床医师对其关注程度远远不够。其病理组织类型复杂，临床症状不典型，实验室也通常缺乏特异性指标，即便在影像诊断技术显著进步的今天，术前诊断及鉴别诊断依然困难。对于肝脏罕见肿瘤，如何明确诊断并选择合适的治疗方式是临床肝胆外科医师需要认真对待的课题。本文概述几种临床相对多见的肝脏罕见肿瘤类型, 并根据其特点探讨诊治要点。
　　一、肝脏罕见肿瘤的分类
　　原发性肝脏罕见良性肿瘤根据肝组织胚胎来源不同可划分为如下三类：（1）上皮组织肿瘤：肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤（包括囊腺瘤）、混合腺瘤；（2）间叶组织肿瘤：血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤；（3）其它：肝脏炎性假瘤、局灶性结节性增生、畸胎瘤、错构瘤等。
　　罕见肝脏恶性肿瘤分为如下几型：（1）肝细胞肿瘤和肝脏腺瘤：多囊腔肝细胞癌、肝母细胞瘤、未分化型肝细胞癌、内分泌型肝细胞癌、层状纤维性肝细胞肝癌、肝囊性腺癌、肝脏原发性腺鳞癌；（2）血管肉瘤和肌脂瘤：肝血管内皮肉瘤、肝血管肌脂瘤；（3）淋巴组织和浆细胞瘤：肝原发性淋巴瘤，肝浆细胞瘤；（4）肌和骨肉瘤：肝平滑肌肉瘤、肝原发性横纹肌肉瘤、肝骨肉瘤；（5）纤维、脂肪和神经肿瘤：肝恶性纤维组织细胞瘤、原发性肝粘液型脂肪肉瘤、肝髓性脂肪瘤、肝恶性神经鞘瘤；（6）与女性生殖系统相关肿瘤：原发性肝恶性滋养层肿瘤、肝原发性卵黄囊癌、肝原发性内胚窦癌；（7）其它肿瘤：原发性肝多发性类癌、肝原发性鳞状细胞癌、原发性肝脏黑色素瘤、未分化肝肉瘤、 原发性肝APUD瘤、肝肉芽肿瘤。
　　二、肝脏罕见肿瘤的诊断和治疗方式的选择
　　1、肝腺瘤
　　肝腺瘤（adenoma of liver）是极罕见的一种良性肿瘤，按细胞来源可分为肝细胞性、胆管细胞性、混合性三种。
　　（1）胆管细胞瘤（cholangioadenoma）又可分为管状腺瘤和囊腺瘤两种。后者少见，常为多房性，腺瘤可以单个或多个，其中一部分伴有与卵巢类似的间质。与囊腺癌的鉴别很重要。因为担心肿瘤播散，故为了诊断而进行穿刺是禁忌证。另外，即便是囊腺瘤，CA19-9的值也会升高，与腺癌鉴别时要要注意。当囊泡壁部分肥厚、出现乳头状隆起时，与囊腺癌的鉴别困难。囊腺瘤自身有癌变的潜在可能性，原则上应该进行包括囊肿在内的肝切除。
　　（2）肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma）是一种罕见的良性肿瘤，多见于中年女性，发病年龄在15-45岁，大多20-39岁之间。发病机制尚不明，有长期口服避孕药史。但实验证明，性激素仅起促进作用。肝细胞腺瘤多为孤立结节，肿瘤呈球形向肝表面膨出，检出时肿瘤直径常为5-375px，亦有达750px直径者。切面可见肿瘤与周围肝组织分界清楚。常无包膜，常伴坏死和出血区，或坏死后的疤痕。肝细胞腺瘤就医者中5％-10％系偶然发现，20％-25％有慢性或轻度发作性腹痛，30％-40％为急腹痛，其中30％系肿瘤内出血，70％为腹腔内出血。腹腔内出血是最严重的并发症，须急诊手术处理。
　　肝细胞腺瘤一般情况下很少恶变，但术前诊断困难，同高分化肝细胞癌的鉴别诊断尤其困难。影像学检查尚缺少特异性征象，但CT 检查可发现瘤周有低密度环，增强扫描时更为清晰，此可作为一相对特异的征象。由于肝腺瘤有破裂出血的危险，个别还有癌变可能，活检确诊后要积极予以切除，确定诊断有赖于对切除标本的检查。
　　2、局灶性结节增生
　　局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia FNH）和肝细胞腺瘤一样都是在正常肝组织发生的疾病。发病机制目前尚不明确，曾认为与口服避孕药及激素有关。大多数FNH 患者无明显临床症状及肝炎背景。
　　FNH术前诊断较困难，尤其是同肝细胞腺瘤、肝血管瘤、高分化肝细胞癌等难以鉴别，多数患者彩超可见特征性粗大的中央血管，血流流速快，阻力系数低。CT可见FNH的病变边界或呈分叶状外观，平扫呈低密度或等密度，增强后动脉期除中央瘢痕外，病灶均匀强化而呈高密度，门静脉期呈低密度。MRI 相对于B超和CT有更高的敏感性和特异性，典型的FNH在T1WI呈等或低信号，T2WI 呈高等或稍高信号，中央瘢痕在3 cm 以上的病灶内的发现率为50％-70％。
　　FNH与肝细胞腺瘤不同的是出血等并发症少见，无症状的病例多见，且没有恶变可能。如果影像学诊断明确，结合无肝炎病史以及肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9 均正常，无明显症状和并发症，观察病情变化即可。但是病变微小同恶性疾病难以鉴别时，应考虑进行切除，即可去除病灶，又可明确诊断。
　　3、肝血管平滑肌脂肪瘤
　　肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma HAML）是发生于正常组织的良性间叶性肿瘤，组织学上由增生血管、平滑肌细胞和脂肪细胞等3种成分按不同比例组成，在某种情况下可能发生恶变及转移。肿瘤成分比例差异大，术前难与肝癌、肝血管瘤、肝脂肪瘤、肝肉瘤或肝腺瘤等良恶性肿瘤鉴别。根据3种成分含量比例不同，将HAML 分为4 型: 混合型、血管瘤型、平滑肌型、脂肪瘤型。B超检查无特异性，CT提示病灶内常含有脂肪及软组织影。MRI对脂肪成分的检出率在使用脂肪抑制相后比CT高，典型的表现为肝内边界清楚含脂肪和血管的肿块。与肝脂肪瘤的鉴别为：CT扫描提示肝脂肪瘤完全为脂肪密度，增强扫面见不到血管影，而HAML仅有部分为脂肪组织，增强后可见畸形血管。
　　HAML的治疗多数研究者提倡早期手术，手术方式以局部切除为主，范围包括全部肿瘤及其周围部分肝脏，避免瘤组织残留和复发。术中操作轻柔，防止过分挤压肿瘤导致脂肪组织入血引起脂肪栓塞。一般认为HAML为良性肿瘤，手术切除即可治愈，但国内外均有肿瘤复发，侵袭和转移的报道。因此术后要注意随访，综合判断复发及恶变的可能。
　　4、上皮样血管内皮瘤
　　上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangiomaendothelioma）是一种生长缓慢的低度恶性肿瘤，介于血管瘤和血管肉瘤之间。该病发病年龄为12～86岁，平均约50岁，2/3的病人为女性。临床表现上以纳差、腹痛、发热、体重减轻为主，少数伴有黄疸，晚期罕见并发Budd-Chiari综合征。CT表现多样，呈多个低密度区伴周边血管中度增强，肿瘤内多个低血管点。血管造影示肝内多个少血管肿块。一些患者未经治疗生存时间长，而也有一些患者肿瘤发展迅速，几个月内死亡，所以本病预后目前不能肯定，但比原发性肝癌预后好。本病在肝内大多数是多发病灶，手术切除机会少，1例行肝脏移植术后已存活15年尚健在，故认为肝移植术为本病良好适应证。
　　5、肝脏错构瘤
　　肝脏错构瘤（hamartoma）是指机体某一器官内正常组织在发育过程中出现错误的组合、排列，因而导致的类瘤样畸形。根据镜下肿瘤组织来源不同可分为内胚层性、中胚层性、内中外胚层性和混合性错构瘤四大类。临床最为常见的是混合性错构瘤和内胚层性错构瘤。
　　（1）混合性错构瘤主要为肝间叶错构瘤（mesenchymal hamartoma of liver, MHL）。间叶性错构瘤见于儿童期，占此年龄段肿瘤的1/4，肿瘤通常很大，在肝内无侵润行为，能确诊则可以观察，有症状可考虑手术切除。
　　（2）内胚层性的实质性错构瘤分为以肝细胞为主的错构瘤和以胆管细胞为主的胆管性错构瘤, 又以后者为多。胆管性错构瘤多见于成人肝脏，直径1-5mm大小的颗粒状结节，有散发和多发的，并多伴多囊肝、多囊肾。原则上胆管错构瘤是良性肿瘤，但国内亦有个案报道肝间叶错构瘤未经治疗恶变为未分化胚胎性血管肉瘤。有必要与转移性肝癌、肝细胞癌及囊泡腺癌进行鉴别，并仔细随访。
　　6、肝脏脂肪瘤
　　肝脏脂肪瘤（hepatic lipoma）是一种罕见的肝脏良性间叶性肿瘤，我院曾报道过11例手术切除的脂肪瘤，其中合并HBV阳性者2例，肿瘤标记物AFP、CEA、CA19-9均阴性，术前确诊仅3例，其余诊断为原发性肝癌、肝血管瘤、转移性肝癌及局灶性脂肪浸润。肝脏脂肪瘤少见，认识不足可导致术前误诊，应与含脂肪病变和不含脂肪病变的肿瘤相鉴别。影像学上，B超均呈强回声，边缘清晰，形态规则，内回声均匀或不均匀，CT表现呈边缘清晰，圆形或卵圆形低密度区，密度均匀或不均匀，CT 值-90～+24。MRI示边缘清晰信号区，T1WI及T2WI均呈高信号区，T1WI信号略低于正常脂肪组织。
　　治疗方式以手术局部切除为主，对确诊的较小脂肪瘤可暂时观察，如有明显增大，可再手术治疗，因肝脂肪瘤有时难与脂肪肉瘤等恶性疾病鉴别，手术切除应是首选治疗方案。
　　7、肝肉瘤
　　原发性肝肉瘤（hepatosarcoma）很少见，好发于男性，多见于儿童和老年人。儿童发病可能与先天性或与胚胎性结缔组织异常发育有关；成人患者1/3可并发肝硬化。病理类型以纤维肉瘤为多，其他尚有平滑肌肉瘤和淋巴肉瘤。本病与血清甲胎蛋白阴性的原发性肝癌仅能从组织学检查上做出判断。临床症状有发热、腹部肿块，病程发展险恶急剧，大多在诊断后不到一年死亡。
　　8、肝血管内皮瘤
　　肝血管内皮瘤（hemangiomaendothelioma of the liver）又称血管肉瘤（angiosarcoma），是由肝窦壁细胞异型增生的肝原发性恶性肿瘤，较少见，高度恶性。多为先天性，常见于婴儿，偶见于老年人。曾有报道此病与二氧化钍、砷或者氯乙烯有关。患者肝脏可迅速增大，呈囊性，并伴腹胀、腹痛、厌食和贫血，肿瘤破裂后导致血性腹水引起急腹症的症状和体征。肝血管肉瘤恶性程度高，病程短，生存期仅数月，故在确诊后应尽可能手术切除，提高生存率。化学治疗可延长病人的生存期。
　　综上所述，随着临床经验的不断丰富和影像科技的不断提高，多数肝脏肿瘤在术前已能做出较为明确的诊断。但肝脏罕见肿瘤因其少见，术前确诊仍有难度，主要原因是认识不足，而且肿瘤在临床表现，实验室检查，影像学检查上无特异性改变。不同疾病可以有相似的CT、MRI表现，且影响诊断的因素很多。因此，要提高对罕见肝脏肿瘤的诊治水平，首先需要提高认识，遇到疑难病例时要想到肝脏罕见肿瘤的可能；其次就是需要积累更多的病例，注意总结。避免良性病变的过度治疗，同时，也有针对性的制定恶性肿瘤的治疗策略，最终提高患者预后。