关于手法治疗膝关节炎的讨论

　　目前对膝关节骨关节炎的治疗主要包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗。常用的药物治疗包括非甾体消炎止痛药、玻璃酸钠、软骨保护剂等。非要药物治疗则包括运动疗法、针灸、中药内服及外敷及理疗等治疗。长期临床应用消炎止痛药虽可改善关节疼痛，但膝OA的基本病理变化会加重，加上非甾体抗炎药物的止痛作用，关节疼痛消失，导致关节过度使用加重软骨损伤手术治疗适用于后期病变。
　　近年来，包括针灸、小针刀等其他治疗膝关节炎的保守治疗方法得到了很多临床工作者和患者的认可和青睐。而手法治疗膝关节炎却备受冷落，其实手法治疗膝关节炎不但疗效确切、而且还可起到其他治疗方法所能达到的疗效。
　　虽然手法治疗膝关节炎方法很多，但总结起来一般包括以下几点：
　　（1）按揉膝关节周围肌肉、肌腱等软组织（重点是股四头肌内侧头；用拇指弹拨膝关节内外侧肌腱，并用滚法沿下肢内外侧肌肉做放松手法）。
　　（2）点穴通经（包括点按膝眼、梁丘、血海、鹤顶、委中、足三里、阳陵泉、阴陵泉等穴位）。
　　（3）指拨髋骨（用拇指按住髌骨外上角有节律地从外向内拨动髌骨，再上下方向推按髌骨；然后用五指抓住髌骨，有节律地向上提起，并用指尖点掐髌下关节面以松解髌股关节）。
　　（4）被动活动膝关节。
　　以往认为膝关节骨性关节炎的主要病理变化是软骨退变和滑膜炎症。后来又学者发现有骨内压升高和静脉瘀滞。目前尚无统一意见。有人认为是软骨退变产物刺激滑膜炎变，渗出增加引起关节内压升高，进而出现骨内高压，使骨与关节的血流受到影响。也有人认为是由于长期骨内静脉瘀滞而而引起骨内高压。一方面骨内压和静脉瘀滞使骨内动脉灌注减少，静脉回流受阻，氧供不足，PH值降低；另一方面，使滑膜血流量减少，酸性滑液分泌增多，软骨下骨和滑液的酸性改变引起组织中降低软骨蛋白多糖的中性蛋白酶释放而使关节软骨受到损害。本病患者临床上大多见下肢静脉曲张，胫骨高位骨截骨治疗本病除可使内压下降、关节肿胀消退和疼痛缓解外，尚可使大腿静脉曲张消失等，都说明了骨内静脉瘀滞的形成与下肢静脉回流障碍关系密切。另外，临床所见本病膝关节疼痛与X线表现并不一致，而与骨关内高压密切相关。我们认为以上病理因素相互影响。故治疗中需积极消除各种病理因素才能起到治疗效果。
　　手法可以“散血气”、“至热气”、“通经络”、“收剽悍”(《内经》)，“矫正筋位”(《医宗金鉴》)。近人郑怀贤认为推拿能“行气活血、疏通经络、调和营卫、平衡脏腑、温养经脉”。中医推拿手法着眼于骨运动与软组织松解，以骨运动为主，侧重于松解膝关节周围软组织的粘连。手法作用于患部可使毛细血管扩张开放，改善局部血液循环促进淋巴循环和水肿增加肌肉神经的营养供给，加强软骨组织自身的吸收泵作用，缓解肌肉痉挛，消炎镇痛，从而进一步改善膝关节功能和关节积液的逐渐吸收。而手法中通过对髌骨抱揉和膝关节被动屈伸可以起到松解粘连、扩大关节间隙和滑利关节的作用。
　　总之，使用手法治疗膝关节骨性关节炎，不仅促进局部血液循环和新陈代谢，有利于关节腔内炎症的吸收和组织的修复，同时可减轻关节内压、松解关节粘连、改变狭窄的关节间隙，避免过度刺激及摩擦，减轻软骨退变，从而消除或缓解疼痛，改善临床症状。
　　值得一提的是，目前在临床中发现许多年龄较轻，由于长期穿着短裤、短裙而工作于办公室空调（冷气）环境下而出现膝关节酸痛、行走无力等症状，但膝关节X线无特异表现。这类患者随着工作环境的变化而越来越多，显然他们能不符合膝关节炎的诊断标准，但需要治疗却是肯定的，而个人临床经验表明，这类人群经手法治疗，疗效甚好。值得进一步研究。