【摘要】 目的：探讨简易悬吊术治疗男性尿失禁的疗效。方法：2000年10月至2009年7月收治男性获得性尿失禁患者44例，其中前列腺术后34例，后尿道手术后10例；完全性尿失禁11例，压力性尿失禁33例，每人需尿布1～5块/d，平均3±1块/d。43例行心脏涤纶补片和尼龙线+TVT吊带球部尿道复合悬吊术，1例采用经闭孔途径球部尿道悬吊术。结果：复合悬吊术组术后随访6～90个月，平均52±30个月，完全控尿34例，尿失禁改善7例，无效2例；排尿困难1例，经膀胱颈部电切后排尿通畅。TVT-O悬吊1例术后随访6个月，控尿好、无残尿。结论：球部尿道悬吊术是治疗男性尿失禁简单而有效的方法。上海市同济医院泌尿外科刘莺
【关键词】 尿失禁；男性；前列腺切除术；尿道成形术
Simple suspension for the treatment of male urinary incontinence
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of simple suspension in treatment of male urinary incontinence(UI). Methods Between October 2000 and July 2009, 44 patients with acquired UI underwent surgical treatment. The causes of UI were postprostatectomy in 34 patients and post-posterior urethroplasty for urethral stricture in 10. Preopratively, 11 patients had complete UI and 33 patients had stress UI, with 1-5 urinary pads(mean, 3±1 pads) needed per day. 43 patients were performed bulbourethral composite sling using a polyester patch plus tension free vaginal tape, and the remainder was performed transobturator bulbourethral sling(TOBS). Results The bulbourethral composite sling group were followed up for 6 to 90 months (mean 52±30 months), complete urinary continence was achieved in 34 patients, improved in 7, and failed in 2. One patient was found postoperative difficulty in voiding, and was corrected by transurethral bladder neck excision and achieved normal voiding. The patient underwent TOBS was followed up for 6 months and achieved complete urinary continence with no residual urine. Conclusion Bulbourethral sling procedure is a mini-invasive, safe, effective surgical procedure in the treatment of male acquired UI.
【Key words】 Urinary incontinence; Male; Prostatectomy; Urethroplasty
男性获得性尿失禁是前列腺切除术和严重后尿道狭窄术后常见的并发症之一，其治疗较为棘手，严重影响患者的生活质量。球部尿道悬吊术作为一种微创技术，操作简单、费用低廉、疗效可靠，是近年来较为流行的术式之一。我们于2002年报道了尿动力监测下球部尿道悬吊术治疗5例因前列腺切除术后尿失禁，效果较好[1]，后将病种扩大到后尿道狭窄术后尿失禁[2,3]。近来我们又采用女性前路补片经闭孔途径悬吊球部尿道治疗1例压力性尿失禁，获较好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年10月至2009年7月收治男性获得性尿失禁患者44例，年龄18～81岁，平均67岁。病因：严重后尿道狭窄行尿道成形术后10例，前列腺术后34例，其中前列腺癌根治术后8例，经尿道前列腺电切术(TURP)术后16例，前列腺摘除术后10例。尿失禁程度：完全性尿失禁11例，压力性尿失禁33例，每人需尿布1～5块/d，平均3±1块/d。病程1~12年，平均4±6年。患者术前均经各种保守治疗无效。术前尿动力学检查最大尿道压（MUP）30~87cmH2O，平均52±19cmH2O(1cmH2O = 0.098kPa)；功能性尿道长度0.8~2.5cm，平均1.4±0.8cm。
1.2 悬吊材料
悬吊术初期12例采用心脏涤纶补片和尼龙线悬吊，后期31例采用心脏涤纶补片和尼龙线+TVT吊带，1例采用女性前路补片。
1.3 手术方法
① 采用连续硬膜外麻醉或腰麻。患者取截石位，会阴部倒Y形切口，切开球海绵体肌，暴露球部尿道并沿球部尿道向两侧略作分离，耻骨联合两侧贴近耻骨支上缘各作长约2.5cm小切口，深达腹直肌外鞘。
② 取宽1.5～2cm、长3cm心脏涤纶补片作为球部尿道悬吊时的垫片，将2根2-0尼龙线分别缝在垫片两边并将尼龙线两端穿入TVT吊带的尼龙套内，随TVT吊带穿刺时带出。穿刺前，尿道插入导尿管排空膀胱后留置，作为穿刺时避开尿道的标记。TVT穿刺针从球部尿道两侧并紧贴耻骨弓向耻骨上两旁切口方向穿出。将涤纶补片与TVT吊带中部缝合固定后，用4-0可吸收线将涤纶片的上下两边与球部尿道间断缝合，以防涤纶片移位和保证悬吊时作用力均匀。膀胱镜检查证实TVT吊带未穿入膀胱和尿道后，行尿道内压力检查作为悬吊前基础压。膀胱内注入200～300ml生理盐水并在膀胱区加压，观察尿液从尿道口喷出情况。根据术前尿失禁的程度及尿道内压的高低，将耻骨上两旁切口内尼龙线分别以300～600g的拉力进行牵拉并保持此张力，并行尿道内压测定，达到所需压力（90cmH2O左右或比悬吊前基础压高40～50cmH2O左右）后打结。伤口内留置头孢三嗪粉剂1g预防感染，留置导尿。
③ 经闭孔途径球部尿道悬吊术
近大腿根部处触及并标记两侧耻骨降支外侧缘（即两侧闭孔三角内侧缘）中点和闭孔三角下角作为会阴部皮肤穿刺点（见图1）。穿刺前，尿道插入导尿管排空膀胱后留置。暴露球部尿道后，将蝶形网片中央部分根据患者的会阴体面积略作裁剪后，用套管套住导引器，从切口处伸入将套管从球部尿道两侧由内而外绕耻骨降支穿入闭孔膜和肌肉通过闭孔三角内侧缘至皮肤标记处，拔出导引器，将牵引导线插入并通过套管后，用牵引导线钩住网片的长臂使之通过套管（见图2）。用4-0可吸收线将补片的中央部分与球部尿道间断缝合，以防补片移位和保证悬吊时作用力均匀。行尿道内压力检查作为悬吊前基础压。根据术前尿失禁的程度及尿道内压的高低，将通过两侧闭孔切口内的网片长臂分别以300～600g的拉力进行牵拉并保持此张力后行尿道内压测定，其松紧度以维持尿道内压在90cmH2O左右或比悬吊前基础压高40～50cmH2O左右为宜（见图3），拔出套管，将两侧网片通过皮下隧道固定在一起，剪除网带的多余部分。伤口内留置头孢三嗪粉剂1g预防感染，留置导尿。
1.4 疗效评定与随访
术后拔除导尿管后如患者在行走时不需要尿垫或完全性尿失禁者需尿布垫 ≤1块/d为治愈；漏尿量或使用尿垫数较术前减少≥50%为改善；漏尿量改变很小为手术失败。术后2～4周、3、6、12个月复查，此后每年复查1次。
2 结果
44例患者术后均无切口感染，术后3～5d拔除导尿管。随访6~90个月，平均52个月，其中随访1年以上40例。术后初期完全控尿35例，尿失禁改善7例，无效2例；排尿困难1例，经膀胱颈部电切后排尿通畅。总体有效率为95.4%(42/44)，其中完全性尿失禁有效率81.8%(9/11)，压力性尿失禁有效率100%(33/33)。术后随访1年以上患者总体有效率为90.0%(36/40)，其中完全性尿失禁有效率为80.0%(8/10)，压力性尿失禁有效率为93.3%(28/30)。初期压力性尿失禁患者中有2例在术后1年和2年分别复发，其中1例检查发现悬吊线较术后初期松弛，经拉紧后即能控尿；另1例仍在观察中，拟再次行悬吊术治疗。术后5例会阴部有疼痛不适，行局部理疗，2月后好转。所有患者术后B超检查残余尿均＜20ml。32例行尿流率检查，最大尿流率(Qmax)平均15.2±2.8(12～19)ml/s。所有患者术后均未发生尿道腐蚀。
采用经闭孔途径球部尿道悬吊术的患者术后随访6个月，能完全控尿，术后B超检查无残余尿，尿流率检查Qmax18ml/s。
3 讨论
男性获得性尿失禁是前列腺切除术和复杂性后尿道手术后常见的并发症之一，治疗较为棘手。人工括约肌(AUS)植入疗效肯定，控尿效果好，但适用于严重的尿失禁，其次价格昂贵，且易发生尿道腐蚀、萎缩、机械故障等并发症，再手术风险率高[4-6]。球部尿道悬吊术并非机械装置，作为一种微创技术，操作简单、费用低廉、疗效可靠、较易为患者接受，是近十多年来治疗男性尿失禁较为流行的新方法。
球部尿道悬吊术虽然操作简单，但需要仔细。穿刺针自会阴切口穿入耻骨上两旁切口后，必须行膀胱尿道镜检查有无膀胱穿孔发生。本组初期曾有2例一侧尼龙线穿入膀胱而重新穿刺。该手术的最大难点在于如何控制悬吊的拉力[3]。悬吊拉力过小会导致控尿欠佳，过大则会导致术后排尿困难甚至尿潴留。Schaeffer等[7]认为确定悬吊的松紧程度可凭术者的经验，术后第1天拔除导尿管观察排尿情况，如仍有尿失禁则送回手术室打开耻骨上切口再拉紧悬吊的尼龙线，他们一组有17例(27%)需再次手术矫正。Onur等[8]则采用术中咳嗽的方法来调节吊带张力，在悬吊时嘱患者咳嗽，如无尿液流出则在吊带上标记以确定悬吊的松紧程度，其失败率为24%。多数研究采用最大尿道压(MUP)、最大尿道闭合压(MUCP)或腹压漏尿点压力(ALPP)作为参考指标。本组采用在尿动力学监测下确定悬吊拉力，能较客观地反映尿道内压，但选择多少压力较为合适仍有争议。John[9]认为MUCP超过100cmH2O时可能会引起尿潴留和尿道腐蚀，而60cmH2O比较合适。其研究组16例患者，术后11例完全控尿、1例改善、余4例尿失禁改善不明显。本组以MUP 90cmH2O或比悬吊前基础压高40～50cmH2O为标准，术后效果满意。所有患者术后B超检查残余尿均<20ml。32例行尿流率检查，最大尿流率为12～19ml/s。所有患者术后至今均未发生尿道腐蚀。
虽然已有研究将球部尿道悬吊与AUS植入作对比并行中期和长期随访（≥4年）[10,11]，但相关报道中的手术详细技巧、手术成功标准、尿失禁的严重程度、术者经验等存在较大差异性。本组患者随访结果显示总体有效率达95.4%(42/44)，其中治愈率79.5%(35/44)、改善率15.9%(7/44)。
经闭孔途径悬吊术在治疗女性SUI中应用广泛，显示其疗效好、并发症少的优点，可减少膀胱、耻骨损伤和出血过多等并发症[12]。经闭孔途径悬吊术应用于男性时，需考虑2个问题。①从解剖学角度上看，男性耻骨前支较厚、耻骨弓较窄，因此手术时应予充分考虑改良具体操作方法；②从病理生理学角度看，无张力尿道悬吊对女性治疗SUI有效，但在男性尿失禁采用悬吊术治疗时，往往需较大拉力，而非无张力。如悬吊拉力过小则术后控尿欠佳，但拉力过大则又会导致术后排尿困难甚至尿潴留。2005年Bauer等[13]提出采用经闭孔球部尿道悬吊的概念。此后de Leval等[14]将经闭孔悬吊技术运用于临床，治疗了20例根治性前列腺切除术后SUI患者，术后45%治愈、40%改善（尿垫1块/d），多数患者(80%）生活质量明显提高，且无感染、尿道腐蚀、持续性疼痛等并发症。我们发现经闭孔途径悬吊术损伤膀胱、肠管、血管等敏感结构的风险小。本例患者有多次尿失禁手术失败史，局部组织损伤和手术瘢痕较多，且年龄较大，我们采用比传统TVT-O吊带更宽的前盆底修补网片，使其能更好地固定局部支持组织、支撑局部力学构架、加强局部承受张力度。术后患者控尿好、无残尿、Qmax达18ml/s，短期随访结果令人满意。但本术式刚刚开展，其疗效仍需行更多临床试验和长期随访以证实。
另外还必须重视会阴部伤口感染问题。由于涤纶垫片和蝶形网片均为异物，如发生感染就必须去除而致手术失败。Schaeffer等[7]的研究中即有2例(3%)因发生感染而致手术失败。故本研究中手术区域严格消毒，术中关闭切口前局部使用抗生素粉剂，有利于预防切口感染。此外，悬吊前用4-0可吸收线将涤纶片两边或蝶形网片的中央部分与球部尿道海绵体外膜作间断缝合可以防止涤纶片移位，在悬吊时张力均匀，避免因吊带卷曲使张力点过窄而影响效果。
本组研究还发现手术疗效与患者术前尿失禁程度有一定关系。对接受心脏涤纶补片和尼龙线+TVT吊带手术患者1年以上随访的结果显示，压力性尿失禁有效率为93.3%，而完全性尿失禁有效率仅为80.0%。John[9]研究发现严重尿失禁的治疗失败率为50%，而中、轻度尿失禁的治疗成功率为95%。Fischer等[15]认为术前24h尿垫试验是预示手术疗效的唯一因素。Lee等[16]研究显示，ALPP＞60cmH2O的患者治愈率(82.8%)显著高于ALPP≤60cmH2O患者(51.6%)。此外，重要因素可能还包括盆腔放疗史和球部尿道瘢痕等。
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