椎体成形术与椎体后凸成形术

　　胸腰椎骨折是临床上脊柱外科常见的疾患，随着现代脊柱外科的理念发展，越来越多的患者需要接受手术治疗，手术后患者脊柱的结构及功能得以恢复，但总会有部分患者由于骨折复位后高度丢失，终板塌陷等并发症，术后往往残留腰背部的疼痛，给患者的工作生活带来不便。如何提高胸腰椎骨折后的疗效，减少后遗症成为当今脊柱外科医生面临的挑战之一[1]；同时，伴随着老年人口比例的增加以及人们生活方式的改变，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)患者也逐年增加，椎体压缩性骨折伴随剧烈疼痛是世界范围内常见的医学问题。
　　正常人胸椎生理性后凸,以中胸段为最明显，腰段向前凸，胸腰段交界处脊椎活动较多,容易受伤,脊椎生理特点决定了胸腰交界部及中胸段椎体前缘易受压,当骨密度降低后,此局部受的剪力越大越易压缩，所以临床上  胸腰段及中胸段椎体压缩性骨折为脊椎的好发部位。
　　1994年，美国Reiley等设计研制出一种可膨胀性球囊，经皮穿刺置入椎体，通过球囊扩张恢复椎体高度，矫正后凸畸形，因此该技术被称为椎体后凸成形术( kyphoplasty) ，并于1998年得到美国FDA批准应用于临床[ 4～6]。椎体后凸成形术实际上是椎体成形术的一种变体，是椎体成形术的发展[5]。近年来，学者们开始进行椎体成形术和椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折及创伤性胸腰椎骨折的研究，积极拓展这一技术的临床应用范围[7～9]。
　　经皮椎体成形术和椎体后凸成形术能迅速缓解疼痛和早期功能锻炼，使外科治疗局部骨质疏松成为可能，并为后继的药物对因治疗骨质疏松症提供了时间和机会。国内外有大量的文献报道，对椎体成形术与后凸成形术的的疗效予以肯定。杨惠林等[10]采用椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折30例56椎，结果表明椎体后凸成形术可有效改善骨质疏松性压缩骨折患者的生理功能，缓解疼痛，纠正因椎体压缩骨折所致的脊柱后凸畸形，恢复脊柱序列。
　　大多数的胸腰椎骨折手术治疗的方式为后路闭合复位椎弓根钉棒系统进行固定，该手术方式创伤小、复位满意、固定牢靠、操作相对安全，经椎弓根内固定技术至今仍被认为是胸腰椎骨折理想的方法之一。但后路手术在恢复伤椎椎体高度的同时，未能使压缩破坏的骨小梁恢复为原来的骨小梁结构，以致在椎体内产生“蛋壳样( Eggshell)”变。尤其是爆裂型骨折，常发生终板破裂，椎间盘和碎裂的终板挤入椎体内，使前中柱丧失了结构上的完整性。经椎弓根向椎体内注入松质骨，曾一度被推广， 但Knop 等[11] 和Alanay等[12]的一些研究表明，此法并不能重建椎体强度和稳定性，不能降低内固定失败和矫正度丢失的发生率。Mermelstein等[7]通过实验研究证明，结合后路椎弓根螺钉系统复位内固定，经椎弓根向伤椎椎体内注入磷酸钙骨水泥( calcium phosphatecement， CPC)的椎体成形术，可有效增强伤椎椎体前柱的稳定性。徐宝山等[13]的研究也表明，应用CPC行椎体成形术有助于伤椎的重建，术后脊柱的生物力学特性接近骨折前水平。Verlaan等[14]在一组临床初步应用报告中，对20例无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折患者，于伤后1周内，在后路椎弓根螺钉系统复位固定后，经双侧椎弓根通过球囊扩张，使伤椎终板复位后注入CPC。术前、术后正、侧位X线片和MR I检查椎体高度的变化及骨水泥在椎体内的分布，结果显示， CPC在伤椎椎体内分布良好，伤椎中央和前方高度分别得到78％和91％的恢复，有5例出现骨水泥渗漏，但没有引起临床不适症状，表明球囊扩张的椎体后凸成形术治疗胸腰椎爆裂骨折可以恢复椎体高度，重建椎间隙的界限，是安全、可靠的方法。徐宝山等[9]对21例塌陷严重的胸腰椎骨折患者，应用后路切开复位短节段椎弓根螺钉内固定后，在C臂X线机透视下用注射型自固化CPC经伤椎椎弓根行椎体成形术，术后平均随访13个月，无神经症状加重或出现新的神经症状，疗效均满意，无内固定失败及伤椎高度明显丢失。
　　椎体成形术和椎体后凸成形术是相对安全的手术，注射后引起的渗漏是最常见的并发症。渗漏多由于穿刺针突破椎弓根内缘或椎体后缘、注射骨水泥量过大、骨水泥太稀等因素引起。骨水泥渗漏的去处与脊柱的解剖结构有关，包括向椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎静脉丛等部位渗漏。骨水泥渗漏至椎旁软组织，虽然较常见，但无临床意义。骨水泥渗漏入椎间隙，虽不会产生急性症状，但对相邻椎体有机械作用，有可能增加其骨折的发生率。渗漏至硬膜外、椎间孔，可产生脊髓、神经根压迫症状；渗漏至椎体或椎旁静脉，可引起肺栓塞。近年来随着椎体成形术的相关研究的进展，骨水泥渗漏的发生率及严重程度得到有效控制，可以采用高粘度骨水泥结合压力泵减少骨水泥渗漏，也可以采用Zheng等[15]研制出一种新型Vessel-X网袋形骨扩张器，可较好的控制骨水泥在椎体内的分布等，还可以通过二次充填技术减少骨水泥向椎间盘的渗漏。
　　椎体成形术的穿刺途径：临床上椎体成形术的穿刺途径可分为经双侧椎弓根穿刺与单侧椎弓根穿刺。为了达到对称分布，许多医师采用双侧椎弓根入路。但经双侧椎弓根灌注椎体增加了椎弓根骨折、组织创伤和神经血管损伤的机会，也增加了手术时间和X线下的曝露时间，而且第1次注入的骨水泥会影响对第2次灌注的观察。为了缩短了手术时间，节省了手术费用(只用1枚成形器)，使操作过程更安全， 减少患者痛苦。减少医生及患者X线下的暴露时间，许多作者主张应用单侧入路进行椎体成形术。
　　对于腰椎，扩大外倾角度可以把穿刺针插入到病椎椎体的前1/3的部位，对于胸椎来讲，由于胸椎椎弓根外倾角较小，单侧穿刺注射时不能使骨水泥越过中线而很好的充盈。Kim等[16]通过恰当的操作使针尖达到合适位置（腰椎外倾角增大到30度，胸椎外倾角增大到20度），穿刺针穿过椎弓根的外侧部分而非位于椎弓根中心达到病椎，经单侧灌注同样可以获得满意的双侧分布，而且临床应用发现两者的止痛效果没有统计学差异。国内康南等采用单侧椎弓根穿刺椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（T8-L3）取得满意的疗效[17]。曾勇等[18]采用单侧穿刺法经皮脊柱后凸成形术治疗30例骨质疏松性椎体压缩性骨折，取得满意疗效。2007年韩国首尔Chang ws[19] 作者报道应用个体化的穿刺角度（needle insertion angle，NIA）提出通过经肋椎关节途径椎体成形术治疗胸椎压缩性骨折：该途径进针点位于胸椎横突外侧端，通过增大外倾角，导针经肋椎关节到达胸椎椎体的前1/3部位，该方法取得较好的临床疗效。  Ryu KS等应用[20]经单侧肋椎关节途径治疗骨质疏松性胸椎压缩性骨折，患者俯卧位，其进针点位于左侧肋横突关节（costo-transverse joint）外1cm处，穿刺针与水平面保持45°－50°不等的外倾角经”胸椎椎弓根－肋骨间隙”刺入病椎椎体前1/3的靶点区域，获得了良好的疗效。国内华山医院马昕等[21]以椎弓根内壁为参照,斜向透视定位引导后外侧胸椎椎体穿刺的安全范围及操作方法指出透视管球倾斜角度的安全范围,以椎弓根内壁投影为参照,斜向透视引导后外侧胸椎椎体穿刺是一种可行的单侧胸椎椎体穿刺方法。
　　综上所述，椎体成形术目前在脊柱外科已经得到广泛的应用，不但可以治疗骨质疏松性椎体骨折，而且可以作为一种辅助手段，可以对创伤性胸腰椎骨折的伤椎经后路椎弓根穿刺椎体骨折复位。