早产儿先天性梅毒合并DIC

　　近年来，梅毒年发病率呈上升趋势, 我国报告由2000年6.43／10万上升到2013年32.86／10万，年均增长13.37％【1】。据WHO统计，全球每年有超过100万的孕妇感染梅毒，其中46万发生流产或死产，约27万早产，并有约27万新生儿感染先天性梅毒(congenital syphilis)【2】。本文分析总结我科近期1例早产儿先天性梅毒合并弥漫性血管内出血(diffuse intravascular hemorrhage,DIC)的诊治经验与体会。
　　1 资料与方法
　　1.1 孕产史
　　患儿G2P2，孕29+4w。因母亲阴道少量出血，于我院产科自然分娩，羊水清，胎盘完整，出生体重1515g。患儿呼吸浅快伴肢端青紫，Apgar评分5分。予清理呼吸道、刺激呼吸和吸氧后，5分钟 Apgar评分8分，收住我科新生儿重症监护病房（NICU）。患儿母亲曾于1年前孕32周，于外院产1男婴，生后第2天因“DIC”死亡（具体资料缺乏）。本次入院孕妇产前梅毒确诊实验（梅毒螺旋体血细胞凝集试验，TPHA）: (+)，血清学实验（快速血浆反应素:RPR试验）1:64 (+)。
　　1.2 入院检查
　　患儿入院时体检，T 36.5 ℃，P 65次/min，HR 140次/min，BP 58/38 mmHg，简易胎龄评分29周。全身无皮疹、黄染和出血点；前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；心肺和腹部无明显异常体征。肌张力稍低下，原始反射引出不完全。血气分析PH：7.11；BE:-9.2 mmol/L；PaCO2:64 mmHg；PO2:52 mmHg、HCO3-:23 mmol/L。血常规：WBC 18×109/L、Hb 147 g/L、中性粒细胞绝对计数（ANC）11×109/L、Plt 140×109/L。降钙素原（PCT）:0.69 ng/ml、血糖3.2 mmol//L、心肌酶谱、肝肾功能、电解质等均在正常范围。胸片：双肺透亮度普遍减低，可见支气管通气征，心影无异常。上述临床表现、血气分析和胸片结果均提示新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）。
　　1.3 诊治经过
　　患儿生后1h予气管内滴入牛肺表面活性剂（pulmonary surfactant;PS）140 mg，CPAP辅助通气，压力5 cmH2O,氧浓度40％，此外，应用碳酸氢钠（SB）纠酸，多索茶碱刺激呼吸中枢。因患儿母亲有梅毒病史，故同时加用青霉素治疗，并完善梅毒相关检查。经上述治疗后，患儿呼吸明显改善，复查血气分析结果逐渐改善至恢复正常，生后5h复查血气示：PH：7.34；BE:-3.4 mmol/L；PaCO2：46 mmHg；PO2::58 mmHg；HCO3-:22 mmol/L。18h时PH：7.41；BE:-2.3 mmol/L；PaCO2:42 mmHg，PO2:65 mmHg、HCO3-:21 mmol/L，均提示NRDS所致呼吸性酸中毒和低氧血症已纠正。患儿生命体征平稳，并分别于生后6h和11h排胎粪和排尿，生后12h予5％葡萄糖2ml试喂，患儿吸吮有力，无呕吐，刺激后反应可。但患儿生后28h多次出现经皮氧饱和度（Percutaneous oxygen saturation，SPO2）下降，最低至65％，心率正常，予球囊加压给氧抢救，调整CPAP氧浓度至60％，压力不变。高氧状况下患儿缺氧气促仍明显，同时发现左侧鼻腔少量鲜红色血液。因所用鼻塞大小适中，弹性可，单纯因鼻塞摩擦导致鼻粘膜破裂出血可能性极小，故考虑肺出血可能。立即复查胸片显示，双肺透亮度较前明显增高，未见密度增高影。凝血功能和DIC全套实验检测显示：PLT 48×109/L， APTT 81.9 s (70 s±),D-二聚体9.62 mg/L (0-0.5 mg/L)，FDP 27.0 ug/ml (0-5 ug/ml)，鱼精蛋白凝固实验（+），PT 24.8 s(14-21 s),纤维蛋白原2.58 g/l (2-4.5 g/l)。依据DIC诊断积分【2】，血小板计数评2分，纤维蛋白原相关标志物明显增高评3分，PT延长＞3s但＜6s评1分，共计6分，依据DIC诊断标准，积分＞5分为显性DIC,该患儿积分共6分，符合DIC诊断标准。立即泵入肝素15 U/（kg/h），共1h，输注新鲜冰冻血浆10 ml/kg，低分子右旋葡萄糖5 ml/kg改善微循环。应用上述治疗12h后复查PLT 80×109/L，APTT 70 s,D-二聚体0.4 mg/L、FDP 4 ug/ml、鱼精蛋白凝固实验（-），PT 17.6 s,纤维蛋白原3.02 g/l，出血停止。之后连续3天应用低分子肝素10 U/kg皮下注射，动态监测PLT波动于120-156×109，APTT 55～72 s,D-二聚体0.18～0.39 mg/L、FDP2～8 ug/ml、鱼精蛋白凝固实验（-），PT13～19 s,纤维蛋白原2.04～3.15 g/L，提示DIC已有效控制。于生后48h脱离CPAP，经头罩过渡后停止吸氧。患儿梅毒血清学试验1:32，确诊试验（+），结合患母病史，故患儿确诊为先天性梅毒，青霉素治疗共3周。住院期间听力、心脏彩超及视网膜筛查均未及明显异常，余无其它并发症，生命体征平稳，体重增加至2045g后出院。出院诊断：早产儿、先天性梅毒、新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、DIC痊愈。
　　2 讨论
　　新生儿先天性梅毒是指梅毒螺旋体在胎儿期由梅毒孕妇借血行通过胎盘传染于胎儿，造成胎儿全身性感染，并可导致其它并发症，病死率较高。据WHO报道，每年有1.36～2×106孕妇感染梅毒，其中50～80％因未及时有效治疗而导致严重后果。先天性梅毒按临床表现可主要分3类：①死产，此型罕见。②出生时或出生4周内出现肝脾肿大、皮疹、黄疸、贫血等症状，死亡率较高。③生后数月至数年出现梅毒相关症状。近年来先天性梅毒明显增多，可导致心肺、肝肾、骨骼和大脑等多脏器损害。由于多数患儿缺乏典型临床表现，故极易被误诊和漏诊【3】。该患儿孕29周早产，生后NRDS经有效救治后，发生DIC，经小剂量肝素、补充凝血因子和改善微循环后迅速得以控制。虽然NRDS可能继发DIC，但是患儿NRDS经气管内PS、辅助通气与全身药物治疗后5h即已获有效控制，低氧血症和呼吸性酸中毒得以及时纠正，多次复查血气分析结果均正常。而DIC发生于NRDS控制后约24小时，孕母为梅毒感染者，曾有第1胎32W早产儿因DIC死亡史，患儿梅毒相关检查均呈阳性。国外近期文献报道，因梅毒螺旋体感染可导致血管周围大量淋巴细胞及间质细胞浸润，使内膜充血水肿、纤维化，最终引发凝血功能障碍和继发DIC【4-5】。故本例患儿DIC当为先天性梅毒所诱发。因此，在目前孕妇梅毒感染率逐渐增高之时，在高度关注新生儿先天性梅毒诊治的同时，需要警惕继发DIC的可能性，而及时采用适量肝素和补充凝血物质等综合治疗，可能有助于先天性梅毒所致DIC的有效控制。