室上性心动过速（Supraventricular Tachycardia, SVT），为儿科常见的心律失常急症之一，其诊断和治疗由于经导管心内电生理检查和射频消融术的广泛应用已越来越趋完善，但在婴幼儿SVT当中，受年龄和生理结构特殊性的影响，其应用往往受限制，加之此类患儿常伴有较快的心室率，易引起心功能不全，如不及时给予救治极易造成不可逆的损害，因此如何在最短的时间内给予及时有效的诊断和治疗一直是困扰儿科医生的难题。本文通过总结我院2000年-2009年经食道心房调搏术（TEAP）诊治43例2岁以下SVT婴幼儿的经验，强调TEAP在婴幼儿SVT中独特的应用价值，以提高广大基层儿科医生的认识。
1、资料与方法
1.1 对象 选取我院2000年-2009年救治的2岁以下SVT婴幼儿共43例。男23例，女20例，性别比1.15:1；年龄7.59±9.80月（1天-2岁），其中新生儿13例。
1.2 临床诊断
单纯SVT发作20例，支气管肺炎和其他感染16例，先心病术后3例（TOF1例，VSD1例，VSD+PDA1例），暴发性心肌炎2例，捂被综合症1例。
1.3 体表心电图诊断
SVT29例次，房扑14例次（其中SVT与房扑交替出现3例），交界性心动过速1例，可疑室性心动过速2例。心动过速终止后，表现典型预激综合征8例。
1.4 方法
所有患儿均通过TEAP进行电生理检查，仪器采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪，经鼻腔插入6F四极食道电极，当食道心电图出现双向高大P波时予以固定，插管深度20-30厘米，随后记录食道心电图进行分型诊断，明确为折返性心动过速、房速、房扑后立即进行超速抑制终止心动过速的发作。如患儿情况允许，可再行全套食道电生理检查，共完成18例。
2、结果
本组患儿在心动过速发作时平均心室率较快为233.31±46.79次/分。
2.1 食道心电图诊断
2.1.129例体表心电图诊断SVT患儿中，23例为折返性心动过速，3例为房性心动过速，3例为窦性心律。
23例折返性心动过速患儿，食道心电图显示为RP’<P’R，平均心室率为250±37.74次/分，其中18例进行食道电生理检查再次诱发心动过速，心动过速时RP’<60毫秒，未检出双径路，结合PV1和PE出现的先后顺序，均考虑房室折返性心动过速，经分型左侧旁道8例，右侧旁道6例，4例旁道定位不明。
3例房性心动过速患儿，食道心电图显示为RP’>P’R，平均心室率为276±40.413次/分，均有P-R间期延长现象。
3例窦性心律患儿，平均心室率为245.8±24.15次/分，因过快心率使体表心电图上P-T融合导致产生类似SVT现象。食道心电图显示1例P-R间期正常，2例P-R间期延长，诊断为I-AVB。
2.1.214例房扑患儿食道心电图显示平均心房率384.25±47.73次/分，平均心室率190.83±41.88次/分。
2.1.3 1例交界性心动过速患儿为先心病术后，心室率188次/分。
2.1.4 2例可疑室性心动过速患儿中，1例食道心电图显示P-R间期延长，QRS增宽，诊断为I-AVB合并室内传导阻滞，经治疗心动过速控制后体表心电图支持诊断。另1例食道心电图显示P、QRS波分离，房率大于室率故诊断为室性心动过速，但随访后发现，该患儿的正确诊断应为交界性心动过速伴室内传导阻滞。
2.2转复治疗
23例折返性心动过速患儿中，通过食道调搏超速抑制转复窦性心律20例，其中5例转律后仍反复发作，结合抗感染，抗心律失常药物应用后好转出院；3例房速转复2例，1例转复后数秒即恢复房速发作；14例房扑成功转复12例（其中先心病术后2例）；交界性心动过速1例（先心病术后）超速抑制转复窦性心律数秒即恢复发作，考虑为自律性增高所致。经食道心房调搏成功转复率为83％ (34/41)。
2例暴发性心肌炎患儿因心功能极差，抗心律失常药物效不佳，予留置食道电极24~72小时，用于及时终止心动过速反复发作，直至心功能好转，对患儿的抢救起了非常重要的作用。
3、讨论
SVT是指由希氏束或以上传导系统参与的心动过速的发作，其发生机制主要为折返，少数为自律性异常增高。主要表现为房室旁道和双径路参与的折返性心动过速、房速、房扑、交界性心动过速。婴幼儿的SVT往往有较快的心室率，因此相当一部分患儿体表心电图不能显示房室波的关系，P波与T波融合无法清晰显示，而食道心电图可以清晰显示体表心电图不能显示的P波而有助于心动过速的分型诊断，有文献报道在新生儿组常见的窦性心动过速有时亦须与SVT鉴别[2]。本组病例大部分经食管电生理检查能明确分型，仅1例为交接性心动过速伴室内传导阻滞误诊为室速，经随访后明确诊断，提示体表心电图和食道心电图均无法显示希氏束H波，在诊断上存在一定的局限性，不能完全替代心内电生理检查。本组14例房扑体表心电图表现锯齿波清晰诊断明确，但也有报道部分房室传导规则1：1或2：1的P波与T波融合的患儿易误诊，亦需食道心电图进行鉴别。
文献报道心率若在1岁内大于250次/分，儿童期大于220次/分会增加急性心力衰竭的危险，尤其是4个月内婴儿其发生率高达35％[4, 5]。本组均为小于2岁的婴幼儿，平均心室率233.31±46.79次/分，相对快速的心率极易引起心功能不全，如伴有器质性心脏病则更容易导致心衰。临床上对婴幼儿SVT考虑到抗心律失常药物的负性肌力，又不宜进行电复律，治疗上难以选择，成为困扰儿科医生的难题。这方面，TEAP的优势就很明显，加之SVT中折返机制所致占96％以上，故大部分患儿的心动过速可被食道调搏程控诱发和终止。食道超速起搏不仅能有效、快速的终止心动过速，进行初步分型诊断，而且操作简单、安全，可反复进行，尤其在抢救暴发性心肌炎患儿中，其发挥的及时和有效性更不容忽视。本组经食道心房调搏成功转复率为83％ (34/41)，2例暴发性心肌炎患儿经留置食道电极的应用，有效控制心律失常的发作，为抢救争取了时间，提示食道心房调搏术在婴幼儿SVT具有良好的应用价值。
在小儿心动过速发生时，TEAP在诊断和抢救治疗中的价值已愈来愈受到儿科医生们的重视，作为一种无创性的心脏电生理检查技术，其较心内电生理检查的可操作性和及时性均很强，适宜于基层医疗单位的儿科专业人员掌握和应用，应该得到进一步的普及和推广。
