疝的认识与治疗

　　疝成型之后，腹腔内的脏器某些部分会落到腹腔之外，造成腹腔压力降低。机体在习惯了低压之后，脏器一旦再回到腹腔内，就可能引起内脏功能紊乱。能否解释其中原因？
　　疝修补术后出现了内脏功能的情况，这就好比人与住房之间的关系。如果把腹腔比作住房，内脏比作是住在房间中的人，那么，疝气的形成就好比是主体结构外搭出的违章建筑。而疝修补术就像是把违章建筑拆除，让住在违章建筑中的人重新搬回主体结构内。如此，原本显得宽松的主体结构住房条件，一下子因为有人搬回来住而显得局促。住在主体结构内的老住户自然会不适应。
　　疝修补术后的这种不适应，是由于腹腔内的压力由低骤然增高引起的，在临床上主要表现为：压迫下腔静脉，影响心脏血供；顶高膈肌压迫肺部，影响肺功能；压迫肾脏静脉，影响肾功能。如果腹腔内压力变化过大，会导致腹腔间室综合征，严重者还会有生命危险。
　　此种情况一般出现在巨大腹外疝患者身上。一些患者对于腹股沟疝抱着“能拖则拖”的态度，不积极及时地治疗，造成大量内脏外突，形成巨大腹外疝，导致内脏功能紊乱甚至诱发腹腔间室综合征的一个重要原因。疝会随着时间的延长而逐渐增大，因为腹壁的缺损会越来越大，而内脏的外突也会越来越多，甚至形成所谓的“第二腹腔”。此种情况下进行疝修补手术，患者术后易于出现严重的症状。症状的严重程度，一般还与患者年龄、腹壁缺损大小、内脏外突多少、身体基础疾病状况有关。一般内脏外突较多、心肺代谢功能不佳等有基础性疾病的老年患者，其症状反应强烈。
　　面对这种情况的应对：手术前，患者需要接受高腹压耐受训练；手术中，需要利用修补材料无张力地重建一个“屋顶状”的腹腔，使腹腔内的压力不至于上升太快；手术后，则在腹部绑上腹带，休养2个月~3个月，使人体逐步耐受腹腔压力的增高。
　　在临床上，起初符合手术条件时不愿意手术，但5年~10年后，由于巨大疝带来的不便而再想手术时，却又无法实施手术的患者很多。其原因在于5年~10年后，患者身体条件变得更差了，难以耐受手术治疗。如果无法实施手术，患者则需要在腰部绑上腹带保护疝，但对于生活来说会极为不便。
　　为什么吸烟与疝气的形成有关？
　　吸烟会引起肺气肿，这在医学界已经形成共识，因为烟草中的尼古丁通过炎症反应导致机体蛋白酶－抗蛋白酶平衡失调，激活蛋白酶系统进而破坏肺弹力纤维。同时，尼古丁所导致的蛋白酶－抗蛋白酶平衡失调也会破外其他位置的胶原组织，导致一系列问题发生，其中，就包括溶解腹壁的胶原组织并抑制其修补，使其变薄从而易于破损。
　　临床统计也显示，有多年烟龄的烟民，其疝气的发病率要高于不吸烟者或烟龄较短者。在问诊时，吸烟史已与家族史一起，成为了诊断疝气前的两大重要项目。因此，对于确诊为疝气的烟民，首先要做的就是戒烟。
　　疝气也会在好动的年轻男性中发生，这是否与体力活动有关？
　　疝气的发生，与强度过高体力活动，尤其是负重憋气的体力活动有关。在体育项目中，举重、足球运动员是疝气多发人群。举重运动员的长期超负荷负重、憋气训练，是导致疝气直接原因。足球运动员，尤其是一些高水平的职业运动员，腿部经常要做出一些不规则的动作，且频率快、幅度大，给腹股沟处的肌肉和腹壁带来巨大的压力，这也导致了腹股沟疝在足球运动员中的较为多见。国际球星C?罗纳尔多、范尼、斯科尔斯等都曾罹患腹股沟疝。
　　建筑工人、搬运工等重体力劳动者，也是疝气的高发的职业人群。
　　而采取适当的体育锻炼，能够起到强健腹壁肌肉的作用，还可降低疝气的发生概率。疝在中老年人高发的原因，除了因胶原代谢障碍，导致腹壁胶原组织部分变薄破裂有关，还与中老年人腹部肌肉群功能减弱有关。
　　不过，目前据我所知，医学界还没有关于何种运动方式对强健腹壁肌肉有益，可减少疝气发生的报道。因此只能建议，对疝气的易发人群在平日生活中应减少负重憋气的活动。
　　通过硬化剂治疗疝气是否有效？
　　疝气的硬化剂治疗是指在疝环的缺损部位注射硬化剂，使硬化物质与周围组织粘连，以达到填漏补洞的作用。但实践证明，这是一种治标不治本，且有较大健康隐患的治疗方式。因为造成疝的腹壁缺损的是一块面，而不是一个点，注射硬化剂只是补上一个点，所以，这也是为何经硬化剂治疗后，疝复发率很高的原因。由于是盲目注射，如果不能准确注射在缺损部位，极易损伤其他部位并引起肠管粘连造成肠梗阻，甚至会有致命的危险。此外，对于接受硬化剂治疗而复发的患者，其手术中由于粘连严重，手术创面会增大，出血也会增加，其处理的难度比一般手术要大得多。因此，中华外科学会疝和腹壁外科学组特别指出：疝气根治的唯一方法是手术。
　　为何女性也会有疝气发生，而且多发股疝、脐疝？
　　虽然，男性是疝气发生的多数群体，但是，疝气并不是男性的专利。妊娠及产后女性，中老年肥胖女性也是疝气的多发人群。当然，女性多发的疝气与男性有所不同：男性多发腹股沟疝，而女性多发股疝和脐疝。
　　从解剖结构上看，女性的骨盆比男性宽大，肌腱和韧带较为薄弱。使股管上口宽大松弛，加之怀孕导致腹压增高，如此容易导致股疝的发生。而脐疝则多发于中老年肥胖女性，由于机体衰老会使肚脐疤痕的松弛，导致内脏从肚脐处凸出，往往在肚脐上形成一个球状大小的肿块。
　　年轻未生育男性是否能够进行无张力补片疝修补术？
　　股沟疝发生的部位――腹膜前区，又恰好是输精管的所在之处。因此，欧美地区曾经有研究报道称，被植入补片的男性的精子活力，要低于未植入补片的男性。而且欧美地区临床上还发现，出现植入补片后男性射精疼痛的案例。究其原因在于，聚丙烯材质的补片直接与输精管接触并导致疤痕和扭曲。而且，聚丙烯材料导致的炎症反应会降低精子活力的结论已十分确凿。
　　一般来说，传统的医学观点通常建议，存在腹股沟疝的未育男子，在生育之后再进行无张力修补术，或者对未育男子进行有张力缝合术。但是，年轻男性通常活动量较大，导致张力缝合处更容易崩裂。
　　随着临床外科技术和材料的进步，对未育年轻男子进行植入补片的无张力疝修补术，并保障不影响其生育能力，已不再是难事。让聚丙烯材质的补片不影响精子的活力，关键要做到不让输精管裸露在补片下。可以考虑在补片上加设精索护垫，与输精管隔开以避免粘连。还可考虑使用50％可吸收的大网孔轻质补片，以减少异物反应对精索的影响。大网孔的网格大小通常在5毫米，一般网片的网孔仅有600～800微米。
　　补片的网丝通常是人体组织生长的附着之处。这就好比：网丝是钢筋，人体组织则是水泥。水泥只有浇筑在钢筋上，才能搭建起牢固的建筑结构。网孔越小，“钢筋水泥”的密度越大，与腹壁相融后形成的防护屏也会像水泥板一样越僵硬，这会让患者感到腹部僵硬，有明显的异样感。反之，如果网孔越大，“钢筋水泥”的密度越小，网孔间脂肪组织就可以填充，类似泡沫塑料，这样日后形成的防护屏也会有弹性，患者的异样感会大大减少。因此，如今选择补片的宗旨是，只要补片对腹腔压力的耐受度能高于腹壁最高压力即可。
　　对于未育男性来说，“钢筋水泥”的密度小了，不但带来了活动舒适感，而且，聚丙烯材料减少，对精子活力的影响也就更低了。至于手术到底如何把握，还需要主刀医生多用些心思，酌情考虑。