随着饮食结构的变化和人口老龄化的进程，以动脉粥样硬化闭塞症（atherosclerosis obliterans, ASO）为主的缺血性疾病的发病率在我国逐年上升，已成为危害人类健康的重要疾病之一。周围动脉闭塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease, PAOD）主要指下肢ASO，其中约30％发生在髂动脉，70％位于股、N及以远动脉，单纯小腿动脉病变者仅占15％。临床表现有下肢动脉慢性缺血者，30％存在弥漫性动脉病变，不及时治疗将导致肢体坏死和感染，乃至截肢，严重者危及生命。
1889年Jassinowsky手术修复损伤的动脉，20世纪初Alexis Carrrel确立了血管缝合原则，两者为血管外科手术的发展奠定了基础。传统的开放性手术（open repair, OR）包括血栓内膜剥脱术、补片血管成形术、动脉间置或旁路转流术以及解剖外动脉旁路转流术。对于短段动脉狭窄或闭塞性病变，可行血栓内膜剥脱术、补片血管成形术或间置术；对于长段动脉狭窄或闭塞性病变，流入、流出道良好者，可行动脉旁路转流术，根据病变部位的不同，手术包括腹主动脉-髂动脉、腹主动脉-股动脉、股动脉-N动脉和股动脉-小腿动脉旁路转流术等；对于腹主动脉或髂动脉广泛狭窄或闭塞性病变，流入道不佳而流出道存在者，可行解剖外腋动脉-股动脉旁路转流术；对于单侧髂动脉广泛狭窄或闭塞性病变，其流出道及对侧肢体动脉良好者，可行解剖外耻骨上股动脉-股动脉旁路转流术；对于下肢动脉弥漫性病变者，选择性病例可行静脉动脉化术。动脉间置或旁路转流的材料包括大隐静脉、头臂静脉、桡动脉和髂内动脉等自体材料，以及涤纶（Dacron）和膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE）等人造材料。对于膝下动脉旁路转流而自体血管材料不足的患者，近年来对ePTFE的材料及吻合口部位进行改进，以维持或增加小口径动脉旁路转流术后移植物的通畅率；或采用ePTFE和自体血管组成复合型血管移植物。
由于开放手术通常需要在半身或全身麻醉下进行，创伤较大，术中损伤侧支动脉，术中出血较多，手术时间相对较长等因素，对于老年及手术高危患者，其围手术期死亡率和并发症发生率相对较高。对于腹主动脉-髂动脉或股动脉旁路转流术，因动脉管径较大，只要流出道良好，术后能取得较好的血管通畅率。对于股、N及以下动脉的血管重建，虽然自体大隐静脉是最理想的移植材料，但文献报道其5年通畅率在50％～70％；如将PTFE作为移植材料，则其术后中期通畅率更低，如远端吻合口在膝上N动脉，其为70％，如远端吻合口位于膝下动脉，其在12％～54％，后者的救肢率在62％～70％。对于动脉重建术后再狭窄或转流桥闭塞的患者，部分患者可因全身情况差不能耐受手术。对于动脉重建术后再狭窄或转流桥闭塞的患者，部分患者可因全身情况差不能耐受OR，或因病变广泛不宜再次手术而采取保守治疗。
与OR的手术创伤大比较，微创的腔内介入治疗已在PAOD的治疗中占重要地位。Dotter和Judkins首次在1964年描述了经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA），目前对于下肢的短段动脉狭窄性病变，其技术成功率已达到79％～95％。著名的BASIL（bypass versus angioplasty for severe ischemia of the leg）研究结果表明，对于严重肢体缺血的患者，PTA和动脉旁路转流术对其术后不发生截肢事件的生存的作用是相等的。股浅动脉PTA的技术成功率＞95％，但对于股-N段动脉，根据病变长度和临床分期，PTA术后3年的初级通畅率（primary patency）在30％～60％。
由于PTA术后可因动脉壁的弹性回缩导致中、远期通畅率下降，支架特别是镍钛合金（nitinol）支架的出现，弥补了这一不足。支架对预防血管壁弹性回缩及维持血管塑形起重要作用，目前应用在周围动脉的大多数镍钛合金支架均为网状结构，有SMART支架（Cordis, Miami Lakes, Fla），Absolute自膨式支架（Abbott Vascular, Redwood City, Calif）和Lifestent NT支架（Edwards Lifesciences, Irvine, Calif）等。被美国食品药物管理局（Food and Drug Administration, FDA）FDA批准可用于股浅动脉的有IntraCoil（ev3, Plymouth, Minn）和Viabahn ePTFE覆膜镍钛合金支架，后者的应用更为广泛，前瞻性随机对照研究结果显示，Viabahn支架的技术成功率（95％和66％）、术后1年通畅率（65％和40％）和临床缺血症状的改善都显著优于PTA。
1989年Bolia首先提出了内膜下血管成形术（subintimal angioplasty, SIA; percutaneous intentional extraluminal recanalization, PIER。该技术在近20年来不断得以推广和应用，并在临床取得了较好的结果。为提高手术成功率，近年来也对SIA技术和特殊导管进行了改进。根据治疗部位的不同，可选择股动脉、N动脉、足背动脉和胫后动脉入路进行治疗。有助于导管顺利通过闭塞动脉内膜下的有FrontRunner XP导管（FrontRunner XP chronic total occlusion catheter, Cordis公司），其顶端的爪形结构可行钝性分离；有助于从内膜下重新进入动脉真腔 的有OutBack LTD 导管（OutBack LTD reentry catheter, Cordis公司）和Pioneer导管（Medtronic公司）可；联合血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS），可提高SIA手术成功率。2008年Met等系统回顾了1 549名接受SIA治疗的患者，技术成功率在80％～90％，其中足部动脉SIA的成功率较股动脉低；术后并发症发生率在8％～17％，大多较轻微。术后1年临床成功率为50％～70％，初级通畅率约50％，救肢率在80％～90％。因此，作者认为SIA在PAOD的治疗中起重要作用，可作为暂时性旁路转流，促进伤口愈合和救肢。
在介入治疗广泛开展的同时，钙化斑块、膝下动脉病变及术后再狭窄的治疗已成为推动介入材料及技术发展的原动力。针对动脉斑块，目前有冷冻血管成形术（cryoplasty）和切割球囊PTA术（cutting balloon PTA, CB-PTA）。冷冻血管成形术结合了球囊血管成形和冷冻治疗，将液态氧化亚氮给球囊充气，使治疗部位的斑块得以修饰、降低血管弹性回缩并诱导局部血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cells, VSMCs）凋亡。PolarCath系统（Boston Scientific, Natick, Mass）已被美国FDA批准用于PAOD的治疗。针对102名患者股、N动脉病变治疗的多中心前瞻性研究表明，PolarCath系统的手术成功率为94％，仅9％的患者需再行支架植入术；70名患者术后随访3年，临床通畅率维持在75％；另一项针对小腿动脉病变、严重肢体缺血的106名患者的多中心前瞻性研究表明，其手术成功率为97％，术后1年的救肢率为85％[21]。Cochrane系统评价对冷冻血管成形术的评价还是积极的。持反对意见者则认为从长期随访角度来看，冷冻血管成形术并不比传统的PTA占优势。CB-PTA通过机械性和生物性作用降低血管壁弹性回缩和血管损伤，进而减少再狭窄。与PTA比较，CB-PTA可降低局部炎症反应、内皮损伤、细胞增殖反应并使管腔达到最大化。CB-PTA对于吻合口内膜增生、隐静脉旁路转流桥内病变及纤维和钙化病灶的治疗更为有效。FDA已批准切割球囊（Boston Scientific）和AngioSculpt 球囊（AngioScore, Inc, Fremont, Calif）用于PAOD的治疗。一项评估CB-PTA治疗128例股动脉及以下动脉病变的前瞻性非随机研究中，其手术成功率是96％，围手术期死亡率为2％，并发症发生率9％；对于股、N动脉病变伴临床有间歇性跛行表现者，其术后1年和2年的初级通畅率均为82％；而对于股、N和小腿动脉病变者，则分别为64％和52％，救肢率为84％和77％，生存率为93％和89％。因此作者认为肢体远端动脉病变和临床分期会影响CB-PTA的疗效，同时长期随访以评估其有效性是必需的。
在斑块切除方面，有准分子激光斑块旋切术（excimer laser atherectomy）和切除斑块器（excisional atherectomy）可行长段动脉闭塞性病变的治疗。因激光的热损伤作用，80年代末期起禁止将其应用于周围动脉，但欧洲从1994年开始将308 nm准分子激光应用于下肢ASO。其作用仅在接触组织时发生，每个脉冲能量可去除10 μm组织层；此外，紫外光还可去除血栓和抑制血小板聚集。目前可应用的有准分子激光斑块旋切导管（ClirPath, Spectranetics Corp, Colorado Springs, Colo），对411个长段股浅动脉闭塞性病变（平均长度19.4 cm）治疗的研究表明，其手术成功率为91％，仅7％的患者需再行支架植入术；术后并发症较少，主要为急性动脉闭塞（1％）、穿孔（2％）和远端动脉栓塞（4％）。其术后1年初级通畅率很低，但次级通畅率为75％。另一项对于手术高危患者合并下肢严重缺血和长段动脉闭塞性病变（平均长度16 cm）的研究提示其术后6月的救肢率达到93％。
80年代初Simpson首先提出了经导管切除斑块，直至90年代初，对Simpson AtheroCath系统（Devices for Vascular Intervention, Redwood City, CA）的随机对照研究提示其与传统的PTA术疗效相当后，该技术被搁置起来。以后，经过改良的SilverHawk装置（FoxHollow Technologies, Redwood City, CA）在德国得到应用，并取得了令人满意的临床早、中及长期疗效，但其仅适用于高度钙化和因血栓导致的动脉完全闭塞性病变。目前SilverHawk装置有7种规格可应用于股、N、小腿甚至是足部动脉。Keeling等的前瞻性研究表明其疗效与下肢缺血及动脉病变的严重程度有关，并且术后通畅率和救肢率与其他介入治疗手段比较是相同的。对于N动脉及以下动脉病变治疗的结果显示其术后1年和2年的初级通畅率分别为67％和60％，次级通畅率则可达到91％和80％ 。但是Chung等对SilverHawk装置的作用提出了质疑，其术后3月、6月和1年的初级通畅率分别为50％、23％和10％，虽然通过再次手术，救肢率可维持在74％，但其费用较昂贵，术后再次手术率也较高。
鉴于PAOD的复杂化和治疗手段的多元样化，为制定最佳治疗方案及更好地评估不同治疗手段的术后疗效，2000年跨大西洋国际学会的共同声明（the Trans Atlantic Inter-Societal Consensus, TASC）将下肢动脉病变进行分类，并在2007年进行了更新。
目前，TASC分类已成为共同遵守的标准。对于主、髂动脉病变，TASC A包括：① 单侧或双侧髂总动脉狭窄；② 单侧或双侧髂外动脉局限性短段狭窄（＜3 cm）。这类患者适宜行PTA术，选择性病例可行支架植入术。TASC B包括：① 肾下腹主动脉短段狭窄（＜3 cm）；③ 单侧髂总动脉闭塞；④ 髂外动脉局限性或多发性狭窄累计长度3～10 cm，病变未累及股总动脉；⑤ 单侧髂外动脉闭塞，病变未累及髂内动脉和股总动脉开口。对于腹主动脉短段狭窄者可行介入治疗，而对于髂总、髂外动脉闭塞者，仅在解剖适合的患者中考虑介入治疗。TASC C包括：① 双侧髂总动脉闭塞；② 双侧髂外动脉狭窄长度3～10 cm，病变未累及股总动脉；③ 单侧髂外动脉狭窄，病变累及股总动脉；④ 单侧髂外动脉闭塞，病变累及髂内动脉和/或股总动脉开口；⑤ 单侧髂外动脉闭塞伴严重钙化，病变累及髂内动脉和/或股总动脉开口。对于这类患者，已证实OR的疗效较好，并需发展新的介入技术。TASC D包括：① 肾下腹主动脉闭塞；② 弥漫性病变累及主动脉和双侧髂动脉；③ 弥漫性多发性狭窄性病变累及单侧髂总、髂外和股总动脉；④ 单侧髂总和髂外动脉闭塞；⑤ 双侧髂外动脉闭塞；⑥ 髂动脉狭窄合并腹主动脉瘤需要治疗但不宜行腔内隔绝术，或合并其他病变需行OR。这类患者比较复杂，OR是最佳治疗方案。
对于股、N动脉病变，TASC A包括：① 股浅动脉局限性狭窄，长度 ≤10 cm；② 股浅动脉局限性闭塞，长度 ≤5 cm。这类患者首选介入治疗。TASC B包括：① 股浅动脉多发性狭窄或闭塞性病变，但长度均＜ 5 cm；② 股浅动脉局限性狭窄或闭塞，长度 ≤15 cm，病变未累及膝下N动脉；③ 局限性或多发性动脉病变，伴小腿流出道动脉条件不佳者；④ 动脉闭塞伴严重钙化，长度 ≤5 cm；⑤ N动脉局限性狭窄。这类患者中的选择性病例可行介入治疗。TASC C包括：① 多发性动脉狭窄或闭塞，累计长度>15 cm，伴有或不伴严重钙化；② 两次介入治疗术后再狭窄或闭塞。这类患者可行介入治疗。TASC D包括：① 股总或股浅动脉慢性完全性闭塞，长度>20 cm，病变累及N动脉；② N动脉、胫前动脉和胫腓干近端慢性完全性闭塞。这类患者可在选择性病例行OR治疗。
PAOD的个体化治疗相当重要，除TASC分类外，结合患者的年龄、全身情况，对于高龄和手术高危患者，如解剖学适宜复合条件，可首选介入治疗。此外，复杂病例中OR联合介入治疗的杂交手术的成功，也为该疾病的治疗开拓了新思路。
