静脉曲张是一种常见病、多发病，尤其好发于下肢，如果不及时治疗可能会发展成腿部的溃疡，给病人身心带来沉重的负担。为此笔者有幸采访了上海市第一人民医院普外科血管外科组的茅届齐副主任医师。茅医生耐心、详尽的讲解更像是一堂科普课，使抽象的医学知识变得生动、形象、趣味盎然，让人不但知其然更知其所以然，相信您听了茅医生的讲解以后也一定会和我一样受益匪浅。
《科学生活》：在采访您之前，我也看过一些资料，上面说静脉曲张是因为静脉所受的压力过大，那么静脉压力和我们平时说的血压是一回事吗？
动脉系统和静脉系统都是人的循环系统的一个组成部分。简而言之，动脉就是血液从心脏输送到全身各个器官、进入组织的一条通道，从心脏往组织方向去的就是动脉系统。然后，这些血液在组织当中经过物质的交换、氧气的交换以后，再通过毛细血管流回心脏，这个回心的通道就叫做静脉系统。
我们平时所说的血压，其实就是动脉压力，经常测量的是上肢的肱动脉压力。而静脉，其实它也有压力，它是一个液压的系统，血管就是一个管道，里面充满了血液，液体对管壁必然有一个压力，称之为液压。但是静脉压力比动脉压力要低得多。我打个比方，我们常用的静脉压力是中心静脉压力，即下腔静脉或者上腔静脉马上要回到心脏的那个地方叫中心静脉，它的压力一般是4～12厘米水柱，而动脉是90～140毫米汞柱，可见静脉压力要比动脉压力低很多。
身体不同部位的静脉压力其差别也是比较大的。越是低的地方，比方说下肢的静脉压力一定会比上肢或头部的静脉压力高。静脉压力的大小更多的取决于液注的高度。所以我们平时看到的静脉曲张基本上都是发生在下肢。
《科学生活》：静脉曲张的一个重要原因是由于瓣膜的功能不好了，那这个瓣膜有什么作用呢？
这先要搞懂静脉回流的问题。静脉血是从组织回流到心脏，那么对于下肢而言，下肢的血液一定是逆着地心引力的方向流动的。我们常说水往低处流，那为什么血液可以从下往上流呢？这主要依靠的是心脏的泵吸作用。心脏有收缩期和舒张期两个不同的时期。收缩期的时候是把动脉血打出去，舒张期是把静脉血吸到心房里来，所以血液从下往上流的力量完全是靠心脏的泵吸作用，靠泵吸产生的负压吸上去。
那么前面提到的静脉瓣膜具有什么功能呢？虽然心脏是把血液往上吸的，但是心脏是收缩期和舒张期交替进行的。如果没有静脉瓣，血液就会在舒张期被吸上去，收缩期又被打下来，这等于是在做一个无效的运动，血液永远也吸不上来。所以静脉除了起一个管道的作用外，它还有许多的瓣膜。瓣膜就像一个阀门，而且是单向的阀门。它只能朝一个方向开，血液从下往上流，瓣膜是可以打开的，让血液通过去，但是血液要是反向流下去的话，瓣膜反向就关上了。就是说，血液一旦被吸上去，当心脏再收缩时，它就不可能再流回去，而是被一节节瓣膜顶住了。这样，下肢的静脉血就可以源源不断地往上回流到心脏。
《科学生活》：您上面说的是静脉血正常的回流，那么静脉曲张是不是回流出现了问题呢？
下肢静脉曲张其实在很大程度上是一个返流性的疾病。下肢的血液应该是从下往上流的，而静脉曲张的病人或者说静脉功能不全的病人，主要是瓣膜功能的损坏。血液被吸上来以后又返流下去了，甚至有些病人瓣膜功能完全丧失，这就造成了回流障碍。而同时，动脉血又源源不断地往下冲，所以越往下的组织里、静脉里的压力就越高。当瓣膜损坏以后，下肢静脉里的压力会增高，这是静脉曲张这一疾病产生的基础。
静脉血的返流，造成下肢静脉压力的增高。因为静脉壁很薄，不像动脉壁很厚，动脉壁的中层是平滑肌层，很有力量，看上去圆滚滚、很扎实的样子；而静脉壁很薄，甚至有时看上去是半透明的，里面的血液都能看出来，静脉壁的中层里面也没有平滑肌，所以，它承受压力的能力是很差的。当静脉压力增高了以后，管壁就扩张了，所以我们可以看到静脉扩张、迂曲的样子。而静脉瓣损坏和静脉返流又构成了恶性循环：因为静脉瓣是附着在管壁上的，当管壁扩张以后，瓣膜就更加关不严了，这就造成了返流更加严重了。
瓣膜在静脉里是一节一节排列的，当上面的瓣膜损坏了以后，压力就会传导到下一个部位的瓣膜中去，导致下一个瓣膜也跟着损坏了，就像多米诺骨牌一样，一个个瓣膜接连的损坏。静脉曲张最常见的是大隐静脉的静脉曲张，大隐静脉是位于大腿和小腿内侧的这根静脉。我们平时看到的一个个像蚯蚓一样的东西其实并不是大隐静脉，而是它的分支，我们叫属支，大隐静脉一般只会发生扩张而不会迂曲。而最容易坏的一个瓣膜就是大隐静脉根部、在腹股沟汇入股静脉的这个地方的一对瓣膜。
《科学生活》：像您所说的，最容易损坏的瓣膜是大隐静脉在大腿根部的那一对瓣膜，但是静脉曲张表现最明显的部位却是在小腿，这又是怎么回事呢？
虽然瓣膜是从上往下一节一节坏的，但上面的瓣膜坏了以后并不在大腿表现出静脉曲张；而当你的小腿出现静脉曲张时，大多数情况都是上面的瓣膜已经损坏了，并传导到了下面的瓣膜。当然也有特殊情况：上面的瓣膜没有坏，下面也会出现静脉曲张，这是因为在浅静脉和深静脉之间有了一个异常的“穿通支”，这个穿通支又从深静脉返流到浅静脉。这是另外的道理，大部分情况是瓣膜从上到下一节一节坏下来，就出现了小腿的静脉曲张。
我们下肢的回流静脉有两套，一套是浅静脉：大隐静脉和小隐静脉，它们是在皮下组织的下面、肌肉的上面。还有一套深静脉系统，它在肌肉的深层，这个深静脉一般不会损坏，因为它周围有肌肉的支撑。
《科学生活》：患了静脉曲张会有哪些症状，如果病情发展下去会出现什么情况？
这里有个观念转变的问题，以前的认识是根据疾病的程度划分的，叫原发性大隐静脉曲张、原发性小隐静脉曲张；现在这种观念有所转变，认为以前把深静脉和浅静脉的毛病完全割裂开来是不对的，现在大家达成的共识是：深、浅静脉都是静脉系统，如果出现返流性疾病，往往是深静脉、浅静脉同时出现返流，只是不同的病人表现不同而已。比如，有的病人深静脉返流比较重，这种病人往往静脉曲张不明显，但他腿会比较肿；有些病人以浅静脉返流为主，往往就表现为以静脉曲张为主，而肿的不一定很厉害。现在国际上把这一类疾病统称为CVI即：慢性静脉功能不全。按照程度的轻重有一个分级，用的最多的是根据临床表现来分级，从C0～C6分为7级。
所谓C0就是没有明显的症状或者阳性的体征，但做彩超等检查可能会发现一些变化，如返流等。C1的病人有些会出现毛细血管扩张症，即病人皮下的毛细血管比一般人要粗一点，看上去红忽忽的，一片一片的，有的是红里面发紫、发青，这是最早的静脉曲张。C2能看到有浅静脉曲张的团块。C3的病人合并有水肿。发展到C4以后，病人会出现皮肤颜色的改变，临床上叫脂质硬皮病，会出现色素沉着、湿疹。
《科学生活》：请您帮我们解释一下，静脉曲张为什么会出现皮肤的问题呢？
静脉压高了以后，会引起皮肤的改变。这是因为，毛细血管的血液本应该慢慢汇集到静脉系统的，当静脉压力高了以后，它会返流到毛细血管网里。当毛细血管的压力升高以后，里面的血浆就会渗透到毛细血管的外面，而血浆里有很多纤维蛋白原，这些物质到周围组织后，纤维蛋白原就变成了纤维蛋白沉积在那个地方，就形成了“蛋白锈”，即纤维蛋白沉积在毛细血管管腔的周围，这样一层东西像个罩子似的把毛细血管与周围组织隔离开来。本来毛细血管里的营养成分应该渗透到组织里面，和组织进行交换，而这个屏障阻碍了皮肤对营养的吸收，所以皮肤就慢慢坏了。
C5～C6这个阶段，皮肤会出现溃疡，C5叫可愈性溃疡，即病人产生溃疡后，慢慢可能还会愈合，以3个月为界，3个月内溃疡愈合了，这个称为C5，如果3个月以上溃疡不愈合就称为C6，如果此时还没有治疗，那么这个溃疡可能会伴随病人的一生。同时，溃疡还会继发感染，形成老烂脚，不停的感染，感染的细菌可能是链球菌、厌氧菌等多种细菌的，所以气味很难闻，而且溃疡面会越来越大，这些都给病人的心理和生理上造成巨大的痛苦和负担。
《科学生活》：那这个溃疡是不是会很疼呢？
如果是时间长了，可能都不疼了，因为周围的神经末梢也会一起烂掉了，病人可能都没有感觉了。最极端的情况是，如果感染的时间太长，溃疡往深处发展，甚至会引起慢性骨髓炎等并发症。当然这种情况比较少，因为它毕竟是个开创的创面，感染的主要渗出物都是往外面走的。
《科学生活》：C5 和C6都是溃疡，为什么有的能愈合有的不能愈合呢？
这还是和疾病的程度有关，C5相对轻一点，可能有些病人换换药，过段时间就好了，而一段时间后还会复发。如果不去干预的话，这个过程一定是不可逆的，一定是往严重的方向发展，越来越厉害，这是一个没有任何自限性的疾病。
《科学生活》：我看一些资料上说，静脉曲张是外科常见的四大疾病之一，是这样吗？
我们外科手术有四大金刚，即阑尾炎、腹股沟疝、静脉曲张和痔疮这四个常见病。在这四个疾病里，静脉曲张的发病率是相当高的，大概的统计是，在中国有1/11的人患有不同程度的慢性静脉功能不全。
《科学生活》：那是什么原因引发的静脉曲张呢？
任何疾病的产生都是内因+外因，外因通过内因在起作用的。静脉曲张的病因是下肢静脉系统的高压。压力增高以后才会引起瓣膜的破坏、管腔的扩张、静脉的迂曲。以前认为静脉高压和职业有关，像教师、售货员，包括我们外科医生、手术室的护士等站的时间长的职业容易患这个病。因为站的时候，下肢静脉系统的静水压是最高的，长此以往就容易出现这个问题，所以说静脉曲张和经常处于的体位是有关系的。
《科学生活》您前面提到了经常站着易患静脉曲张，但现代人，尤其是白领，会经常坐着不动，那经常的坐位是不是也容易患静脉曲张呢？
坐肯定比站好，但是，总坐着本身也不是什么好事情。因为坐着时，腿是垂着的，一般不动，肌肉也没什么收缩，而肌肉本身的收缩和舒张对静脉搏动会有一定的帮助。如果腿总是垂着不动，因为毕竟腿的位置比心脏低，也承受着一定的压力，所以也不是很好。上海市第一人民医院血管外科茅届齐
上面说的是外因。现在的研究发现，内因也是非常重要的。外因是造成高压，而内因是静脉管壁本身就薄弱，CVI这类病人的静脉管壁本身或者说瓣膜本身，它的组织就不够强韧，就是强度不够，管壁容易扩张、静脉瓣膜容易关闭不全。目前这方面的研究也刚刚在推进当中。研究认为，管壁组织、瓣膜组织它的韧性、强度取决于它里面胶原纤维的成分构成。胶原分为四种类型，组织间隙里面填充着这四种胶原蛋白，这些胶原成分的正常就保证了它组织强度的正常。我们现在发现：相对于正常人来说，静脉曲张的病人1型胶原和3型胶原含量的比值是倒置的，这就导致了这类病人的静脉、瓣膜组织的韧性、强度不够，容易发生问题。我打个比方，我这件衣服就是比较厚实的，而你那件编织的强度就比较差，那同样一撕，可能我这个没坏，你那个就坏了。
《科学生活》：您说的胶原蛋白理论是否可以说明，静脉曲张在一定程度上是遗传的呢？
因为蛋白质的合成一定是基因决定的，如果是基因决定的，那就会有一定的遗传性。事实上，我们在临床上发现，这个病很多都是有家族性的。想想看，做人民教师的那么多，也不是每位老师都会得静脉曲张。所以，静脉曲张的内因是易感性，容易得这个病，如果外因再从事经常站立的职业，就会更加促进这个疾病的形成。
胶原这个理论是比较成熟的，还有一些新的理论，其中一种叫基质金属蛋白酶的理论，基质金属蛋白酶是一组蛋白，大概几十种，缩写是MMP。研究发现，当中的几种MMP对组织的胶原纤维有降解的作用，能破坏它的组织，这就使得管腔的强度下降了。这个理论是从“腹主动脉瘤”这个疾病推出来的。腹主动脉是人体最粗的一根动脉，随着血压的升高，它的动脉壁会像吹气球一样自己膨胀，鼓出一个圆的东西，像这样越吹越大，管壁越吹越薄，最后“啪”破了。后来经过检测发现，瘤壁里面基质金属蛋白酶的含量增高，所以造成了管壁的扩张。因为都是扩张性疾病，所以有些学者就把这个理论移植到了静脉曲张这个疾病上，结果一查，果然这类病人的静脉壁组织里是有几个酶确实比较高，当然这个理论还不是很成熟。
《科学生活》：既然内因是源于某些胶原蛋白的缺乏，那么如果我们后天在食物中补充一些胶原蛋白，是否有用呢？
这个恐怕没用。基因控制着比例的构成、每个部位成分的构成，这和吃什么是没关系的。
《科学生活》：那么运动对静脉曲张是否有帮助呢？
运动对CVI的帮助是不明显的。CVI表现在静脉曲张上，主要是浅静脉的问题。因为浅静脉在肌肉外面，肌肉收缩、舒张这么个泵压的作用会使得深静脉血流加快，这会间接的使浅静脉血流也加快一点。但是，通过行走、跑步这种锻炼不会降低静脉曲张的发病率。我们临床上很多病人都是非常强壮的肌肉男，包括武术教练，也做过手术，可见锻炼的作用不明显。
倒是在站立、行走等运动时，采取一些保护的措施可以很有效地预防或者延缓这个疾病。什么方法呢？就是使用“医用弹力袜”，或者叫做“循序弹力袜”，这种弹力袜在编织的过程中，弹力是有一个压力梯度的，正规的医用弹力袜，5个脚趾是可以露出来的，从足背一直穿上去。有长筒袜和短筒袜两个种类。短筒袜是穿到膝关节，长筒袜是穿到大腿中上段的。它的压力梯度体现在，越是靠下面的地方，压力越大，越往上，压力一点点地循序减下来。目的是帮助把血液从远端往近端压，如果反过来就不对了，那腿下面就肿起来了，所以不能乱买。临床上很多病人，我说需要穿弹力袜，病人说，我有啊，然后拿出一个像护膝一样的东西，套在那里。这种东西根本就没有用，所以要到正规的药房去购买，而且最好在医生的建议下，或者买来后给医生看一下，是这个东西吧。
《科学生活》：弹力袜适合C0～C6哪个阶段的病人穿着呢？
这就涉及治疗方法的选择了，一般来说，C0和C1的病人，是不考虑手术治疗的，太轻了，手术没有意义。C2以上是手术的相对指征，如果选择手术也是合理的，但病人那么多，不可能每个病人都手术。而C4以上，一旦出现皮肤营养的改变，就必须要手术了，否则可能发展成溃疡。那么能够有这种选择余地的就是C2和C3的病人，有些病人有症状，比如天天觉得腿很酸胀、很疼痛，晚上睡觉时小腿肌肉会抽筋，这种情况我们还是倾向手术的，而有些病人没有症状，或者有症状但由于各种原因一段时间不能做手术，这类病人最适合穿弹力袜。
《科学生活》：那么弹力袜是否一天24小时都需要穿着呢，在穿着的过程中需要注意些什么呢？
一般病人都会反映，白天时脚会胀，尤其是到傍晚时最胀，早上起床时非常好；有的人脚肿，也是晚上肿早上不肿。因为睡觉时是平躺着，脚的高度同心脏一样，在一个平面上，所以回流很好，症状也就没有了。而白天站着、坐着，压力高了，症状就明显了。所以我们建议：晚上睡觉时不用穿弹力袜，早上起床了，在还没下床之前，先穿好弹力袜，然后再下床，因为脚在这个时候理论上是最不肿的时候。如果下床走动了以后，就有可能腿就肿出来了，穿着时也没那么方便，比较紧，而且毕竟已经构成了一定的伤害。
还有弹力袜的尺寸还是很有讲究的。一般外面分为大、中、小号，有的还有特大号。这是比较笼统的分法。应该先测量一下几个口径，最主要的一个周径在小腿肌肉这个地方，测量小腿最粗的地方的周径。还有一个是踝关节的周径，测了这两个口径数值，然后到专门卖弹力袜的地方，一般比较规范的地方会有一个对应的表格，这一组数值应该买什么号。
还有就是弹力袜的强度也分级别，从一级到五级，级别越大，压力越高。所以它分为预防性的和治疗性的。比方说，我们手术室的护士小姐，很爱美，她怕得静脉曲张，但又总站着，怎么办？她就可以买压力相对小一点的；而C2、C3的病人就需要买治疗性的。但这个治疗也是打引号的，不是说我穿了弹力袜，静脉曲张就好了，只是使它发展得慢一点。
《科学生活》：您刚才说如果到了C4的程度就需要手术了，那么具有哪些指征就说明需要手术了呢？
C4有几个显著的表现。一个是觉得皮肤很瘙痒，天冷时会加重一点，但决不是因为冬天皮肤干燥造成的。静脉曲张的皮肤瘙痒是肉眼看得出来的，皮肤表面红忽忽的一片，其实就是湿疹。还有就是色素沉着，皮肤颜色会变深，变成褐色的、深褐色的，后来变成了黑褐色。特别是有色素沉着、有湿疹的这块地方的皮肤会变得特别薄，摸起来硬硬的，就像皮革一样。这就是皮肤营养越来越差造成的。往往出现溃疡的地方就是皮肤变成暗褐色的地方，而且溃疡的位置往往长在踝关节附近。
总的来说，从开始得这个疾病一直到最后，它的发展速度是先慢后快，一开始发展得是比较慢的，有些病人可能一生就是那么点静脉曲张，也没什么大的变化；而到了后期，特别是C4之后，发展速度越来越快，所以说C4这个阶段就需要手术了，否则就会很快发展为溃疡。
《科学生活》：一般来说，小腿内侧的静脉曲张比较明显，但溃疡却不是发在小腿，而是好发于踝关节，这又是为什么呢？
这是因为踝关节所处的位置相对更低，承受的压力更大，而且这个地方的皮肤、皮下组织又是最薄的，我们可以摸摸自己踝关节这个地方，只有一层皮肤，它的血液供应比小腿内侧还要差，所以踝关节这个地方特别容易发生溃疡。
《科学生活》：那么静脉曲张的手术是采用什么办法来解决这个问题的呢？
静脉曲张的手术历史非常悠久，大概有100多年了，这期间只是有一些技术上的改良，基本上变化不大，所以手术是非常成熟的。倒是从近10年，手术有了革命性的改变。传统的手术叫做“大隐静脉高位结扎+剥脱”术，是外科最常见的一个手术，而且效果也是非常好的，复发率也是非常低。就是在腹股沟这个地方做个切口把贯穿整个下肢的大隐静脉切断、结扎掉，然后用一根剥脱器，从管腔里伸下去，把这根静脉给抽出来。最后，再分别对曲张的静脉分支做小刀口，把皮下曲张的静脉再抽剥出来。
在十几年之前，1999年的时候，意大利的医生开始用激光来做这个手术，就是把激光的光纤伸到静脉的管腔里面去，用激光的能量对静脉的内膜进行烧灼，再配合压迫，就使管腔变成实心的、条索状的东西了。激光手术的出血量基本上控制在5毫升以内，不像传统的手术出血量很大。跟传统手术比，激光手术短、中期的效果和传统手术是差不多的，长期效果的数据还没有，因为这个手术的开展只有十年左右的时间。而激光手术的优点是出血少、切口也少、抽剥的创面又小，手术时间大大缩短了，只有传统手术的三分之一的时间，平均30～40分钟。一般来说手术后第二天就可以下地了，而且住院时间短，一般观察一两天就可以出院了。
《科学生活》：对于已经发生溃疡的病人是否适合做这个手术，手术后溃疡能否愈合呢？
对于比较严重的病人可能会采取传统手术和激光手术相结合的治疗方式。因为局部有溃疡的病人，在溃疡的深面往往都会有异常的穿通支生成，所以要治疗溃疡，除了要把主干处理掉，下面的穿通支也一定要设法去掉，这样深浅静脉之间就没有了沟通，那么局部的压力才能降下来，这是溃疡愈合的基础，否则的话，即使经常换药也无济于事。通过手术或激光的方法治疗后，大部分病人的溃疡能够愈合，但是对于面积比较大的溃疡，一般来说，口径大于2厘米的溃疡，因为表皮缺损太大，表皮细胞没办法生长过去，这种情况可能还需要做植皮。所以，病人应该尽量提早治疗，以免拖到最后影响疗效。
