摘要
目的：增强对神经外科术后肺血栓栓塞症的认识，提高神经外科专科术后肺栓塞症的预防及诊疗水平。
方法：分析我院神经外科发生的7例肺栓塞患者的临床资料，分析涉及的各种危险因素及诊疗措施。确诊后7例患者均行先期的肝素或低分子肝素抗凝治疗，后期行华发林抗凝，其中2例在抗凝治疗前急诊行下腔静脉永久滤网植入术。
结果：本组7例患者经CTPA确诊者6例，1例根据临床表现及其他辅助检查确诊为肺栓塞。1例在抗凝治疗后的第4天死于肺栓塞引起的呼吸循环衰竭。余6例经治疗后临床症状明显好转出院。
结论：神经外科术后有诱发肺血栓栓塞症的多种危险因素，CTPA是诊断肺栓塞的快速明确的方法，应及时采取多种措施治疗神经外科术后肺栓塞。
关键词：肺血栓栓塞症；下肢深静脉血栓；神经外科；手术；并发症。
患者一般资料
例患者男性3例，女性4例；年龄43-48岁4例，61-69岁3例，平均53.7岁。入院诊断分别为：库欣病2例，垂体生长激素腺瘤1例，矢状窦旁脑膜瘤1例，颈椎椎管内脊膜瘤1例，高血压脑出血1例，急性硬膜下血肿1例。
基础疾病情况
患者中，既往有高血压病史者6例，脑卒中病史者3例，糖尿病史者2例，高血脂病史1例。
1、神经外科手术情况及肺栓塞的时间
矢状窦旁脑膜瘤患者因出现并发症1周内曾行2次手术，余6例均为1次手术，8例次手术过程的持续时间1-6h不等，平均3.5h。7例患者2例卧床2天，1例卧床7天，4例术后持续卧床时间大于7天（其中术后并发右侧肢体偏瘫1例）。手术后全部患者均穿梯度压力弹力袜。神经外科术后2例处于昏迷状态（术前即昏迷），5例神志清醒。发生肺栓塞的时间为术后3-10天，平均7.86天。7例患者中3例垂体瘤患者未曾使用脱水药物（其中2例术后有尿崩表现，服药后24h尿量仍在3500-4500ml之间波动）；另外4例患者均在术前及术后静脉应用过甘露醇治疗。
2、肺栓塞的临床表现
发生肺栓塞时4例清醒患者的临床症状主要是心慌、胸闷、乏力及下肢的疼痛，有1例清醒患者无主观的不适症状，主要是监测的心率、血压及血氧饱和度等相关数据的变化。7例肺栓塞患者生命体征的共同表现是无明显诱因的心率增快（发病时的心率均在110次/分钟以上）、呼吸加快、血压降低及血氧饱和度的降低（90％-97％）。
3、心电图表现
例患者术前的心电图检查均为窦性心律，正常心电图。肺栓塞发病时心电图变化主要是部分导联T波低平、倒置和ST段压低的表现，2例患者出现肺性P波。有2例患者出现完全或不完全性右束支传导阻滞等右心功能受损的表现。
4、实验室检查
例患者的术前检查中有3例（1例脑膜瘤，2例库欣病）出现APTT和APTT-R的高凝异常，其余的实验室指标正常。肺栓塞时的血气分析PH值在7.451-7.483之间，氧分压均小于90mmHg，66.1-89.4 mmHg。CO2分压33.8-39 mmHg。7例患者中有4例Fbg>3.88g/L，明显高于参考值的上限（1.8-3.5 g/L） ，肺栓塞当时有3例患者APTT和APTT-R的高凝异常（脑膜瘤者术前即高凝）。肺栓塞当时有6例患者查D-dimer值范围为573μg/L-1498μg/L，高于参考值上限420μg/L，1例患者的测量值正常。
5、术前术后超声检查
患者术前均未行双下肢的超声检查，3例行心脏超声检查的老年患者提示心脏左室松弛功能减低。肺栓塞后5例行双侧下肢的B超检查，其中2例为双侧下肢静脉血栓或者双侧肌间静脉血栓，3例为右侧下肢深、浅静脉血栓；另外2例仅行CTV检查未发现明显的静脉血栓。
例患者有6例行CTPA确诊为肺栓塞，1例经患者拒绝CTPA检查，结合临床表现、D-dimer、血气分析及双侧下肢的B超检查诊断为下肢深静脉血栓及肺栓塞。6例中有5例为双侧多肺叶、多肺段的肺栓塞，同时伴有双侧胸膜的增厚，1例为左侧上、下肺叶多肺段肺栓塞。
治疗方法及结果
1、治疗方法
例患者未行溶栓或者手术取栓治疗。2例急诊行下腔静脉永久滤网植入术，后均行抗凝治疗，抗凝治疗的方案有3种：（1）普通肝素12500U溶入48mlNS中，使成250U/ml的混合液，给与9ml的首剂负荷量，后以2ml/H的速度泵入，2h后检测APTT及APTT-R等凝血功能，控制APTT在50S-70S之间，APTT-R在1.5-2.5，2天后加用华法林3mg，qd；重叠3-5天后，根据INR（国际标准化比值）值，调整华法林的剂量，使INR维持在1.8-2.5之间，达标后停用肝素钠，华法林维持抗凝，定期检测凝血功能；（2）用克赛0.6ml，皮下注射，q12h，次日加用华法林2.25mg，重叠3-5天后，华法林维持抗凝；（3）速碧林4100U，皮下注射，q12h；次日加用华法林3mg，qd， 重叠3-5天后以华法林维持抗凝，定期检测INR。
2、结果
经过治疗7例患者中1例68岁高血压脑出血患者在进行抗凝治疗后的第4天死于肺栓塞引起的呼吸循环衰竭。余6例临床症状明显好转，5例复查D-dimer在正常范围，1例自动出院患者出院时D-dimer为556μg/L，较抗凝治疗前也明显下降。复查CTPA可见肺动脉栓塞情况有明显改善。
3、讨论
肺血栓栓塞症，即指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床和病理生理综合征。而血栓栓子的来源又以下肢深静脉为主。在美国，肺栓塞每年发病率约为63万~70万例。在美国和欧洲，每年约有10~30万例患者死于PE。神经外科患者疾病的特殊性，决定了神经外科手术患者是急性肺栓塞的极高危人群。国外大型的前瞻性研究发现：神经外科手术后急性肺栓塞的发生率为25％，死亡率为9~50％，急性肺栓塞占到神经外科手术后死亡病因的3％。我国尚没有类似的流行病学资料，但是加强神经外科围手术期急性肺栓塞的预防和处理、减少肺栓塞发病率、提高手术疗效应该是每个神经外科医生应该极其关注的事情。
较之其他专业存在更多诱发肺梗塞的危险因素，除了常见的高危因素如高龄、手术、止血药物及长期卧床等，神经外科患者还面临激素的应用，脱水药物的应用，严重的基础性疾病，恶性肿瘤，手术后可能的肢体瘫以及库欣病患者的肥胖、血液高凝状态等。本组的7例患者中年龄均在40岁以上，均是在神经外科术后1周左右的时间发病（平均7.86天），患者当时的手术时间平均3.5小时，且术后有4例患者应用过不同剂量的甘露醇脱水，另2例垂体瘤患者曾出现术后的尿崩。很有意义的是7例患者中有6例均患有高血压病（其中3例既往有脑卒中病史，2例糖尿病史）；唯一没有基础性疾病的脑膜瘤患者1周内曾行2次手术时间大于5小时的手术且术后有右侧肢体的瘫痪，而B超结果显示下肢血栓的部位既是在瘫痪的肢体侧，此患者出院时肌力已达4级。因此，分析本组患者的资料可以给我们如下提示：（1）在神经外科手术前一定要重视患者的基础性疾病，一方面要提高防范肺栓塞的警惕，一方面要在术前控制好基础性疾病并且要完善各项辅助检查，遗憾的是本组6例有基础性疾病的患者术前均没有下肢静脉B超的资料，即影响了术前对高危因素的判断，也没有可靠的资料供医学研究对比，此应引起高度重视。（2）肺栓塞相关常见的高危因素如高龄、手术时间长及卧床等不再做更多的赘述，应该强调的是对垂体瘤患者尤其是库欣病患者要重点防范，这是神经外科领域一个特殊的患者群体，一方面患者术前即存在肥胖、高血压、糖尿病等库欣病导致的内分泌疾病，患者多有血液高凝，而且术后由于垂体受手术的骚扰或者由于垂体后叶的部分切除常导致尿崩，易出现水及电解质的平衡障碍，这将会进一步促进肺栓塞的发病。（3）神经外科术后患者由于应用甘露醇、速尿、白蛋白等脱水药物，出现出入量的负平衡。血液将会进一步浓缩， 导致下肢静脉血栓的形成，进而“激发”血栓的脱落。
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》以手术时间，患者年龄及有无危险因素作为判断指标，将患者发生PTE的危险度分成四个层次：低度危险、中度危险、高度危险和极高度危险。
有关神经外科手术后患者发生DVT/PTE的危险分层，目前无明确指南或定论。各项危险因素对神经外科手术后患者发生DVT/PTE的贡献值（即相对危险度）目前也不明确。因此需要有更多的大型临床随机对照试验对这些危险因素进行回归分析，从而指导医生对神经外科手术后患者进行发生DVT/PTE的危险分层，对不同患者采取个体化的防治措施。
有关肺栓塞的临床表现基本类似，本文不作重点讨论。根据本组患者的医学数据，我们认为应特别重视发现病情的诊断问题。只有诊断明确才能因症施治，防止耽误病情。临床及文献中常常涉及的诊断检查主要有D-Dimer、心电图、CTPA、核素通气-灌注肺扫描（V/Q显像）、超声及肺动脉造影。经管D-Dimer水平的升高可以提示有DVT形成的可能，但很多文献认为D-dimer不能判断有无PTE的发生，此外感染、肿瘤等疾病也能导致D-Dimer的升高。因此有人认为其诊断DVT的特异性低，只能作为低危和中危患者的初步筛查试验。且高危患者不推荐常规筛查D-Dimer，因为其在高危患者中诊断的敏感性也较低。本组的数据表明在怀疑肺栓塞的7例病人中有6例患者发病时的数据高于正常参考值，而且经过后期的抗凝治疗后，复查的全部患者的D-dimer均呈现明显的下降且5例在参考范围以内。同时患者的临床症状、下肢B超和CTPA的复查结果均显示抗凝资料的明显效果，基本相辅相成。发病时的心电图有其特异性的方面，但是相对于肺动脉造影、心脏超声及V/Q显像，CTPA及CTV对诊断肺栓塞就显得更简洁、快速和可信。本组病例中有6例是经CTPA影像学明确证实的。
明确肺栓塞的诊断后，治疗方法上由于本组均是术后近期发生肺栓塞的患者，在目前国际的治疗指南上尚没有明确支持立即溶栓的意见。国内相关的报道也极少。本组患者总体上治疗效果较好，仅有1例死亡（此高龄患者手术前后一直处于昏迷状态，持续卧床而且既往有较严重的基础性疾病）。这种治疗结果既得益于神经外科医生对本病的重视，更得益于北京协和医院多年来形成的多科室协作诊治疾病的经验和优势。治疗中根据每个患者的不同情况，分别采取了普通肝素抗凝及低分子肝素抗凝的治疗措施，应用肝素治疗期间，密切监测APTT的数据，保证了抗凝的效果，也回避了出血的风险。近期的报道也认为肝素浓度与APTT之间具有良好的正相关性与线性关系，可以通过APTT的监测代替肝素浓度检测，后期均口服华法林抗凝，其中2例下肢静脉血栓较重的患者抗凝前放置了下腔静脉的永久性滤网。
以上讨论了肺栓塞患者的危险因素、诊断及治疗的方法，我们更应该重视预防措施的问题。因此神经外科术后病人应尽早下床活动。除此以外，DVT/PTE的预防措施主要包括 （1） 机械预防措施：包括间歇序贯充气泵（intermittent pneumatic compression，IPC）、加压弹力袜和下腔静脉滤器； （2）药物预防措施：包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林。众多文献在预防措施方面强调了弹力袜的作用，其实单用加压弹力袜预防DVT/PTE的效果并不确切，最新一项大型多中心的RCT研究发现加压弹力袜组和对照组相比，DVT/PTE的发生率没有显著性差异。本组的7例患者术后均使用过压力梯度弹力袜，但是并没有从根本上阻止肺栓塞的发生，尽管我们尚不能从根本上否定弹力袜的作用，但是应当意识到，弹力袜并非是肺栓塞的“救世主”，其预防DVT的有效性毕竟微弱。已有研究证实间歇序贯充气泵能够有效的预防神经外科患者手术后DVT的形成。有研究发现使用IPC可使神经外科患者手术后DVT的发生率降至2.3％，PTE的发生率降至1.8％。另外大型的荟萃分析结果甚至显示手术后持续使用IPC对DVT的预防效果与药物抗凝效果相当。同时IPC的副作用较少，因此可作为神经外科手术后DVT/PTE预防的首选措施。有关药物抗凝在神经外科手术后患者DVT/PTE预防中的有效性和安全性评估，目前尚无明确的定论。需要有进一步强有力的统计学证据来验证。目前所有骨科大手术及具有高凝倾向的血管外科患者手术后都推荐常规使用小剂量普通肝素或低分子肝素抗凝以预防DVT/PTE的发生。且荟萃分析证实：手术后使用华法令或低分子肝素可使DVT/PTE的发生率降低60％~80％。最近国外一项涵盖7779例患者的荟萃分析显示药物抗凝并不增加患者颅内出血的风险。手术后24小时开始使用小剂量普通肝素抗凝，颅内出血的发生率虽然高于机械性预防措施，但两者之间并没有显著性差异；此外，该荟萃分析还发现术前使用肝素抗凝对DVT的预防效果明显优于术后抗凝。然而对于神经外科而言，药物抗凝所带来的出血风险可能会导致颅内出血等灾难性的并发症。在这个问题上，神经外科医生也是谨慎从事，没有共识形成。也是目前亟待解决和规范的课题之一。
总之，针对神经外科围手术期患者尤其是术后患者，应在术前整体分析其发生肺栓塞的各种危险因素，对患者有初步的评估，针对评估的结果制定围手术期的整体预防和治疗方案，提高神经外科医护人员针对肺栓塞并发症的意识和警惕性。既要防患于未然，也要提高诊疗水平，积极稳妥的综合治疗发生肺栓塞的患者。
