脑梗塞
一、西医诊断病名：脑梗塞；中医病名：中风病
二、定义（含中医的诊断的范畴）：是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致脑供血不足而引起的疾病。脑梗塞包括常见的脑动脉硬化血栓形成性脑梗塞（简称脑血栓）和脑栓塞。脑梗塞相当于中医学之中风病。中风是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼？斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼？斜等症状。由于本病发生突然，起病急骤，“如矢石之中的，若暴风之疾速。”临床见症不一，变化多端而速疾，有晕仆、抽搐，与自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”；又因其发病突然，亦称之为“卒中”。上海市中医医院急诊科陈超
三、病因病理
1、西医病因病理：
（1）血栓形成：由于脑动脉硬化管腔狭窄，导致血流减慢血栓形成。其好发于大脑中动脉分支，如豆纹动脉等处。
（2）栓子引起：其中最常见的是心源性的（心房纤颤、心肌梗塞、心脏瓣膜病、心内膜炎、心脏扩大、心力衰竭等），占45％，其余5％可能来自动脉粥样硬化碎斑块脱落、动脉炎性栓子及脂肪栓及气栓等。脑血栓形成和脑栓塞，虽然可由不同的病因引起，但病理生理上均造成脑血管闭塞，引起脑缺血改变，因此在处理方面基本上是相同的。
2、中医病因病机：
本病基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。《素问？脉要精微论》说：“头者，精明之府。”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”，“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言，因此可以认为神明为心脑所主。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故卒然昏仆，不省人事。病理因素主要为风，火，痰、瘀，其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚，阳亢化火生风，或五志化火动风。脾失健运，痰浊内生，或火热炼液为痰。暴怒血菀于上，或气虚无力推动，皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病，如风火相煽，痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横窜经络，出现昏仆、失语，？僻不遂。病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。发病之初，邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留，可留后遗症。
辩证可分为：
（1）中经络（病变仅限于血脉经络，临床表现无神志改变而病轻）
①络脉空虚，风邪入中型： 症见口眼歪斜，口角流涎，语言不利，甚则半身不遂，平时肌肤不仁，手足麻木或见恶寒，发热，肢体拘急，关节酸痛，苔簿白，脉浮数；
②肝肾阴虚 风阳上扰型： 症见半身不遂，口眼歪斜，语言不利，偏身麻木，或兼见眩晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，舌红苔簿黄腻，脉弦细数或弦滑；
③气虚血瘀，脉络瘀阻型，症见半身不遂，肢软无力，伴有患侧手足浮肿，语言不利，口眼歪斜，面色萎黄，或暗淡无华，舌苔薄白，舌淡黄，脉细涩无力等；
④风痰阻络型：症见舌强语塞，肢体麻木，脉弦滑等。
（2）中脏腑（病变波及有关脏腑，常有神志不清而病重）
①邪实内闭：肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰火上蒙清窍。可见突然昏仆，不醒人事，面赤身热，口噤便秘。苔黄腻，脉弦滑。或痰湿偏盛，风挟痰湿，上蒙清窍，内闭经络而发为突然昏仆，不醒人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面白唇暗，四肢不温，痰涎壅盛。苔白腻，脉沉滑缓。
②阴竭阳脱：阳浮于上，阴竭于下，正气虚脱，心神颓败，阴阳有离决之势，可见突然昏仆，不省人事，目合口开，手撒尿遗，呼吸低微，汗出肢厥。脉微细弱或微细欲绝。
四、临床表现
1、多数突然起病，部分病例在发病前有TIA发作。
2、临床有局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、眩晕、吞咽困难、共济失调等。
3、发病可无/或有轻度意识障碍，部分病例进行性加重。
4、予神经功能缺损NIHSS评估和吞咽困难评价（洼田饮水试验）。
其中临床分型有（OCSP分型）
（1）完全前循环梗死（TACI）：表现为完全大脑中动脉（MCA）综合征：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等），同向偏盲，病灶对侧较严重的活动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。
（2）部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。
（3）后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。
（4）腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。
五、实验室及其它检查
45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。头颅CT在24h内多无明显改变，24h-48h后可见梗死区低密度灶；头颅MRI能早期发现梗死灶，T1呈低信号，T2呈高信号，弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）有助于判断缺血半暗带；磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等无创检查，对寻找病因有益。
六、诊断与鉴别诊断
1、西医诊断：
（1）有脑动脉硬化的症状和体征，而初发于45岁以上者。
（2）排除了颅内肿瘤、炎症、中毒、外伤等原因。
（3）有高血压史，特别是Ⅱ期以上的高血压。
（4）有眼底动脉硬化的表现。
（5）心血管系统及其他部位具有某些动脉硬化者：冠状动脉硬化的临床和心电图改变，主动脉硬化的X线征，颈动脉、锁骨下动脉杂音，桡、颞、足背动脉硬化征。
如具有上述各方面的表现，临床可确定为脑动脉硬化症。如只具有1、2两项，而不全具备3、4、5项者，应进行以下辅助检查：①血脂测定，胆固醇＞200～250mg％，甘油三脂＞130mg％，β脂蛋白＞450～600mg％。②脑血流图，包括药物试验。③脑电图，包括压颈诱发试验。④必要时作脑血管造影。⑤有条件时作局部血流测定。
说明：
①如仅有某些症状和体征，而又不全具备上述诊断标准时，作为可疑脑动脉硬化，通过随访检查进一步确诊。
②仅有症状和体征，而其他神经系统检查及辅助检查阴性时，建议按症状诊断，如神经衰弱综合征，痴呆综合征，并继续观察，追查病因。
③在普查或诊断其他疾病过程中，如发现有脑动脉硬化的体征及某些辅助检查明确阳性所见时，虽无脑部症状体征，也应诊断为脑动脉硬化的无症状期，及时防治。
④已有小中风或大中风发作史的病人，应按急性脑血液循环障碍进行治疗。如中风病因为脑动脉硬化，且符合上述标准，则诊断脑动脉硬化症，进行防治。
⑤本标准只适合中老年人临床应用。对45岁以下的脑动脉硬化、症状性高血压、脑部合并症，则据具体情况诊治。
2、西医鉴别诊断：
（1）与脑出血相鉴别：脑出血发病状态多在激动，活动时，血压明显增高，常见头痛恶心等症状，脑脊液中压力增高，含血，CT检查可见脑高密度影。
（2）颅内占位性病变：颅内肿瘤或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死，脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI有助于明确诊断。
3、中医诊断要点：
（1）以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏聩，半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木为主症；
（2）多急性起病；
（3）病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症；
（4）好发年龄以40岁以上为多见；
（5）脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查，有助于诊断。
临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类型，中络系偏身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力弱，或兼有口舌歪斜者；中经者，半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木为主症，中经、中络合称中经络是无意识昏蒙者，中腑是以半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，神志恍惚或迷蒙为主症者，中脏则必有神昏或昏聩并见半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语等症。在疾病的演变过程中，中经络和中脏腑是可以互相转化的。
中风病的急性期是指发病后两周以内中脏腑类最长病期可至1个月，恢复期指发病2星期后或1个月至半年以内；后遗症期指发病半年以上。
4、中医类证鉴别：
与痿证相鉴别：痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，痿证可见到肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别：但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫焕，或肌肉萎缩，筋惕肉困为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。
